Индивидуальная программа icon

Индивидуальная программа



НазваниеИндивидуальная программа
Дата конвертации13.09.2012
Размер67.81 Kb.
ТипПрограмма

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА

РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА


Карта N _________ к акту освидетельствования в ______ Бюро МСЭ,

(Главного бюро МСЭ) N _____ от "___" ______ 199__ года

1. Ф.И.О. _____________________________________________________

2. Дата, год рождения _________________________________________

3. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть)

почтовый индекс _______, город (район) ________________________

село ________, улица ______________, дом _______, корпус _____,

квартира ________, телефоны: дом. ________, раб. ______________

4. Гражданство

5. Социально - средовые условия:

5.1. Собственный дом (общая площадь, кв. м ___________________)

5.2. Отдельная квартира (общая площадь, кв. м ________________)

5.3. Комната в коммунальной квартире (общая площадь, кв. м ___)

5.4. Этаж _________, лифт _________, пандус ___________________

5.5. Прочее (указать) _________________________________________

6. Состав семьи _______________________________________________

7. Социальная категория _______________________________________

8. Образование: неполное среднее, среднее, среднее специальное,

высшее (подчеркнуть)

9. Основная профессия _________________________________________

9. Кем работает _______________________________________________

10. Среднемесячная зарплата ___________________________________

11. Размер пенсии _____________________________________________

12. Последнее место работы ____________________________________

13. Передвижение от дома до места работы ______________________

14. Характер и условия труда __________________________________

15. Как справляется с работой _________________________________

16. Трудовая направленность ___________________________________

17. Клинический диагноз _______________________________________

17.1. Шифр основного заболевания ______________________________

17.2. Шифр сопутствующего заболевания _________________________

17.3. Шифр осложнения _________________________________________

18. Группа инвалидности _______________________________________

19. Динамика инвалидности за последние 5 лет __________________

__________________________________________________________________

20. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий,

удовлетворительный, низкий

21.
Реабилитационно - экспертное заключение ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________


---------------------T-------------T-----------T----------T----------¬

¦Мероприятия, услуги,¦Рекомендуемые¦Исполнитель¦Сроки ¦Отметка о ¦

¦технические средства¦мероприятия ¦ ¦исполнения¦выполнении¦

+--------------------+-------------+-----------+----------+----------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦

+--------------------+-------------+-----------+----------+----------+

¦ I. Медицинская реабилитация ¦

+--------------------T-------------T-----------T----------T----------+

¦1. Восстановительная¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦терапия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦1.1. Стационарное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦лечение (в том числе¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦оперативное) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦1.2. Амбулаторное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦лечение: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- физические методы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦реабилитации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- механические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦методы реабилитации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- массаж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- фитотерапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- психотерапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- логопедическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- диспансерное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦наблюдение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- прочее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2. Протезирование, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ортезирование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦3. Санаторно - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦курортное лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦4. Специализирован- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ные реабилитационные¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦центры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+-------------+-----------+----------+----------+

¦С содержанием раздела "Медицинская реабилитация" ¦

¦согласен (согласна) ______________________ ¦

¦ (подпись инвалида) ¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦ II. Социальная реабилитация ¦

+--------------------T-------------T-----------T----------T----------+

¦1. Социально - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦бытовая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦адаптация: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦1.1. Обеспечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦инвалида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦техническими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦средствами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦реабилитации: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- спецавто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦транспортом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- кресло - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦колясками ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- тифлотехникой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- сурдотехникой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦- прочее указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦1.2. Обеспечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦инвалида собаками ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦проводниками ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

------------------------------------------------------------------

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом

документа.

------------------------------------------------------------------

¦1.2. Обучение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦инвалида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦самообслуживанию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦1.3. Обучение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦инвалида пользованию¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦техническими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦средствами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦реабилитации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦1.4. Организация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦жизни инвалида в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦быту (адаптация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦жилого помещения к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦проблемам инвалида) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2. Социальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦обслуживание - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦нуждается в: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2.1. Социальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦помощи на дому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2.2. Специализиро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ванной медико - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦социальной помощи на¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦дому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2.3. В социальном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦обслуживании в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦стационарном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦учреждении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2.4. Прочее указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+-------------+-----------+----------+----------+

¦С содержанием раздела "Социальная реабилитация" ¦

¦согласен (согласна) ______________________ ¦

¦ (подпись инвалида) ¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦ III. Профессиональная реабилитация ¦

¦1. Трудовая рекомендация __________________________________________ ¦

¦2. Трудовое устройство: нуждается, не нуждается ¦

¦3. Характер нарушений, ограничивающих трудоспособность: ¦

¦ - нарушение функции опорно - двигательного аппарата; ¦

¦ - нарушение функции органа зрения; ¦

¦ - нарушение функции органа слуха; ¦

¦ - иные нарушения ¦

¦4. Условия труда и формы организации труда: ¦

¦ - обычные; ¦

¦ - на дому; ¦

¦ - в спеццехах, на участках, предприятиях; ¦

¦ - специально созданные; ¦

¦ - индивидуально созданные; ¦

¦ - противопоказанные (перечислить) ______________________________ ¦

¦___________________________________________________________________ ¦

¦ - доступные (перечислить) ______________________________________ ¦

¦___________________________________________________________________ ¦

¦5. Режим работы: ¦

¦ - полный рабочий день; ¦

¦ - неполный рабочий день; ¦

¦ - неполная рабочая неделя; ¦

¦ - гибкий график; ¦

¦ - дополнительные перерывы ¦

¦6. Потребовать в технических приспособлениях (указать каких) ¦

¦___________________________________________________________________ ¦

L---------------------------------------------------------------------


---------------------T-------------T-----------T----------¬

¦Мероприятия, услуги,¦Исполнитель ¦Сроки ¦Отметка о ¦

¦технические средства¦ ¦исполнения ¦выполнении¦

¦(подчеркнуть ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+-------------+-----------+----------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦

+--------------------+-------------+-----------+----------+

¦1. Профориентация: ¦ ¦ ¦ ¦

¦- профинформирова- ¦ ¦ ¦ ¦

¦ние ¦ ¦ ¦ ¦

¦- профконсультиро- ¦ ¦ ¦ ¦

¦вание ¦ ¦ ¦ ¦

¦- профотбор ¦ ¦ ¦ ¦

¦- профподбор ¦ ¦ ¦ ¦

¦- психологическая ¦ ¦ ¦ ¦

¦поддержка ¦ ¦ ¦ ¦

¦2. Обучение ¦ ¦ ¦ ¦

¦3. Переобучение ¦ ¦ ¦ ¦

¦4. Повышение ¦ ¦ ¦ ¦

¦квалификации: ¦ ¦ ¦ ¦

¦4.1. На производстве¦ ¦ ¦ ¦

¦4.2. В учебном ¦ ¦ ¦ ¦

¦заведении общей ¦ ¦ ¦ ¦

¦системы ¦ ¦ ¦ ¦

¦4.3. В учебных ¦ ¦ ¦ ¦

¦заведениях ¦ ¦ ¦ ¦

¦Министерства труда и¦ ¦ ¦ ¦

¦социального развития¦ ¦ ¦ ¦

¦4.4. В центре ¦ ¦ ¦ ¦

¦профессиональной ¦ ¦ ¦ ¦

¦реабилитации ¦ ¦ ¦ ¦

¦инвалидов ¦ ¦ ¦ ¦

¦4.5. В учебных ¦ ¦ ¦ ¦

¦центрах Департамента¦ ¦ ¦ ¦

¦Федеральной ¦ ¦ ¦ ¦

¦государственной ¦ ¦ ¦ ¦

¦службы занятости ¦ ¦ ¦ ¦

¦населения по ¦ ¦ ¦ ¦

¦Московской области ¦ ¦ ¦ ¦

¦5. Трудоустройство ¦ ¦ ¦ ¦

¦6. Прочее (указать) ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+-------------+-----------+----------+

¦С содержанием раздела "Профессиональная реабилитация" ¦

¦согласен (согласна) ____________________ ¦

¦ (подпись инвалида) ¦

L----------------------------------------------------------


Начальник Бюро МСЭ (Главного Бюро МСЭ) ________________________




Похожие:

Индивидуальная программа iconИндивидуальная программа
Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть): почтовый индекс город (район)
Индивидуальная программа iconТаушканов Н. Н. 2003 г. Индивидуальная программа стажировки фамилия, имя, отчество
Наименование органа управления (структурного подразделения), в котором проводится стажировка отдел кадровой политики и государственных...
Индивидуальная программа iconУрок №94 Индивидуальная работа

Индивидуальная программа icon5 класс Индивидуальная работа школа №1861 Васильева Е. Е. 2006 г

Индивидуальная программа icon5 класс Индивидуальная работа школа №1861 Васильева Е. Е. 2006 г

Индивидуальная программа iconИндивидуальная карта пробелов ( Подготовка к егэ 2006-2007 уч год)

Индивидуальная программа iconЭкзаменационный билет №1
Спецвопрос: Индивидуальная научно-педагогическая разработка темы школьного курса физики
Индивидуальная программа iconРешите уравнения
Сложение и вычитание смешанных чисел Индивидуальная работа школа №1861 Васильева Е. Е. 2007 г
Индивидуальная программа iconРабочая программа по предмету «Технология» Разработана: учителем технологии I квалификационной категории
Рабочая программа составлена на основе авторской программы «Программа по трудовому обучению девочек. 5-9 классы/В. А. Соколова»....
Индивидуальная программа iconРабочая программа по предмету «Технология» Разработана: учителем технологии I квалификационной категории
Рабочая программа составлена на основе авторской программы «Программа по трудовому обучению девочек. 5-9 классы/В. А. Соколова»....
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов