ФОТОГРАФИЯ  Заявление на получение шенгенской визы
Бесплатная анкета
Фамилия |
wyłącznie do użytku służbowego | Фамилия при рождении (предыдущая/ие фамилия (-ии)) (x) | Data złożenia wniosku: | Имя (Имена) | Numer wniosku: |
Дата рождения (день–месяц–год)
|
Место рождения
Государство рождения
|
Гражданство
Гражданство при рождении, если отличается:
| Wniosek złożono: □ w ambasadzie lub konsulacie □ we wspólnym ośrodku przyjmowania wniosków □ u usługodawcy □ u pośredniczącego podmiotu komercyjnego □ na granicy
Nazwa:
□ inne |
Пол □ мужчина □ Женщина |
Семейное положение □ холост/не замужем □женат/замужем □ отдельное проживание □ разведен/a □ вдовец/вдова □другое (указать) |
Для несовершеннолетних:фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство опекуна/законного предствителя
| Wniosek przyjęty przez: | Идентификационный номер (если имеется) | Dokumenty uzupełniające: □ dokument podróży □ środki utrzymania □ zaproszenie □ środek transportu □ podróżne ubezpieczenie medyczne □ inne:
Decyzja o wizie: □ odmowa wydania wizy □ wiza przyznana: □ A □ C □ o ograniczonej ważności terytorialnej
□ Termin ważności: |
Тип проездного документа: □ Заграничный паспорт □ Дипломатический паспорт □ Служебный паспорт □ Проездной документ иностранца □ Другой проездной документ (указать)
|
Номер проездного документа |
Дата выдачи |
Действителен до
|
Кем выдан | Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя
| Номер(-а) телефона | 18. Находитесь ли Вы постоянно не в государстве Вашего происхождения? □ Нет □Да. Документ на пребывание или равноценный документ............ № ............. Действителен до |
| Od …………………………….
Do …………………………….
Liczba wjazdów: □ 1 □ 2 □ wielokrotny
Liczba dni: |
Профессия в настоящее время
|
Название и адрес места работы и служебный телефон. Для учащихся и студентов – название и адрес учебного заведения. | Основная (-ые) цель(-и) поездки: □ Туризм □ Служебная □ Посещение родственников и друзей □ Культура □ Спорт □ Деловая □ Лечение □ Учёба □ Транзит □ Транзит ч/з аэропорт ^ | |
Государство (-а) назначения |
Государство шенгенской зоны, через которое предполагается первый въезд
| |
Запрашиваемое количество въездов □ однократный въезд □ двукратный въезд □ многократный въезд |
Продолжительность пребывания или транзита Указать количество дней __________
| |
Поля, отмеченные знаком «*», не заполняются членами семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии (супруг/а, дети или экономически зависимые родственники по восходящей линии), они должны предоставить документы, подтверждающие родство, и заполнить поля 34 и 35. (x) Поля 1–3 заполняются в соответствии с данными проездного документа.
Шенгенские визы, выданные за последние три года □ нет □ да. Дата(-ы) срока действия: |
|
Отпечатки пальцев, предоставленные ранее при подаче завления на получение шенгенской визы □ нет □ да Дата (если известна) ................................................... |
Разрешение на въезд в государство назначения (если необходимо)
Кем выдано ........................................................... Действительно от .......................до ........................ |
|
|
| Предполагаемая дата въезда в шенгенскую зону
| Предполагаемая дата выезда из шенгенской зоны
|
|
Фамилия и имя лица(лиц), приглашающего(-их) в страны шенгенской зоны. В случае отсутствия такового-название гостиницы (гостиниц) или адрес(-а) временного пребывания на территории государств-участников Шенгенского соглашения |
|
Адрес и электронный адрес приглашающего (-их) лица (лиц)/гостиницы (гостиниц)/адрес временного пребывания
|
Номер телефона и факса
|
|
Название и адрес приглашающей фирмы/организации
|
Номер телефона и факса фирмы/организации |
|
Фамилия и имя, адрес, телефон, факс и адрес электронной почты контактного лица в фирме/организации
|
|
|
|
Расходы заявителя на проезд и на пребывание покрывает |
|
□ Сам заявитель
Средства содержания □ денежные средства □ дорожные чеки □ кредитная карта □ оплаченное место пребывания □ оплаченный транспорт □ другие (указать) |
□ Спонсор (приглашающее лицо, фирма, организация), указать □ упомянутые в пунктах 31 и 32 □ другие (указать) Средства содержания □ денежные средства □ обеспечивается место проживания □ покрываются все расходы во время пребывания □ оплачивается транспорт □ другие (указать) |
|
|
Личные данные члена семьи гражданина ЕС, ЕЭП или Швейцарии
|
| Фамилия
| Имя (имена) |
|
Дата рождения
| Гражданство | Номер проездного документа или удостоверения личности
|
|
Родство с гражданином ЕС, ЕЭП или Швейцарии □ Супруг/-а □ Дети □ Внуки □ Экономически зависимый родственник по восходящей линии
|
|
Место и дата | Подпись (для несовершеннолетних – подпись опекуна/законного представителя)
|
|
Я информирован, что в случае отказа в выдаче визы визовый сбор не возвращается. |
Применяется, если запрашивается виза на многократный въезд (см.пункт 24):
Я информирован, что для первого пребывания и последующих посещений территории стран-участников требуется соответствующий международный медицинский страховой полис.
|
Я информирован/-а и согласен/-а с тем, что предоставление мною личных данных, указанных в настоящей анкете, фотографирование и, в случае необходимости, снятие отпечатков пальцев являются обязательными для рассмотрения визового заявления; все личные данные, относящиеся ко мне и представленные в визовой анкете, будут переданы компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашения и будут ими обработаны для принятия решения по моему заявлению. Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать или продлить срок действия уже выданной визы, будут введены и сохранены в Визовой информационной системе (VIS) 1 максимально на 5 лет и в этот период будут доступны государственным учреждениям или службам, в компетенцию которых входит производить проверку виз на внешних границах шенгенской зоны и в её странах-участниках, а также иммиграционным службам и учреждениям, предоставляющим убежище, с целью проверки соблюдения требований законного въезда, пребывания и проживания на территории стран-участников, а также для выявления лиц, которые не выполняют или перестали выполнять эти условия, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения органов, ответственных за это рассмотрение. На некоторых условиях данные будут доступны также определённым службам государств-участников Шенгенского соглашения и Европолу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, и других тяжких преступлений. Государственным учреждением, ответственным за обработку данных в Польши, является Управление по делам иностранцев, ул. Кошикова 16, 00-564 Варшава.
Мне известно, что в любом государстве-участнике Шенгенского соглашения имею право получить уведомление о данных, касающихся меня и хранящихся в системе (VIS), и о государстве-участнике, предоставившем такие данные, а также требовать исправления неверных данных, касающихся меня, и удаления моих личных данных, полученных незаконным путём. По моему запросу учреждение, оформляющее моё заявление, сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных, а также на исправление или удаление данных в порядке, установленном национальным законодательством соответствующего государства. Ответственное за надзор учреждение, соответствующего государства-участника (Генеральный инспектор защиты личных данных, ул.Ставки 2, 00-193 Варшава).
Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того государства-участника Шенгенского соглашения, которое рассматривает моё визовое заявление. Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского соглашения по истечении срока действия визы. Я информирован/-а о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не даёт права на получение компенсации в случае невыполнения мною требований п.1 ст.5 Распоряжения (Европейское сообщество) №562/2006 (Шенгенского пограничного кодекса), вследствие чего не могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется, соблюдены ли условия въезда. |
|
Место и дата |
Подпись (для несовершеннолетних – подпись опекуна/законного представителя)
|
|