Михайленко А. А. Проблема длительно и часто болеющих детей и взрослых icon

Михайленко А. А. Проблема длительно и часто болеющих детей и взрослых



НазваниеМихайленко А. А. Проблема длительно и часто болеющих детей и взрослых
страница1/5
Дата конвертации09.09.2012
Размер0.63 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5


Михайленко А. А.

Проблема длительно и часто болеющих детей и взрослых.


  1. Введение в проблему.

По данным эпидемиологических исследований каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов ОРЗ в течение года (Коровина Н. А., Чебуркин А. В. и др., 2001). Частота этих эпизодов прямо зависит от возраста ребенка. Наиболее часто они встречаются до 10 лет; после 10 лет в 2-2,5 раза реже.

Часто и длительно болеющих ОРЗ детей выделяют в отдельную диспансерную группу – ЧДБ. В эту группу правомочно относить только тех детей, повторные ОРЗ у которых не связаны с врожденными или приобретенными патологическими состояниями (например, с врожденными иммунодефицитами или хронической патологией ЛОР-органов). Таким образом, отнесение к ЧДБ возможно лишь в тех случаях, когда в результате дополнительного обследования ребенка не выявлено конкретной причины повышенной респираторной заболеваемости. При установлении такой причины лечение и профилактика должны быть направлены на причинный фактор.

Следует отметить, что встречаемость ЧДБ составляет от 15 до 75% всей популяции детей и зависит от возраста, социально-бытовых, климатогеографических и других условий.

С 1986 года и до настоящего времени критерии отнесения в группу ЧДБ основаны на частоте повторных эпизодов ОРЗ в год и предложены В. Ю. Альбицким и А. А. Барановым:

ВОЗРАСТ ЧАСТОТА ОРЗ (эпизодов в год)

До 1-го года 4 и более

До 3-х лет 6 и более

4-5 лет 5 и более

Старше 5 лет 4 и более


Используют также, на основании этого критерия, инфекционный индекс (ИИ) – соотношение суммы всех ОРЗ за год к возрасту ребенка

Сумма ОРЗ за год

ИИ = ------------------------------------------

Возраст ребенка в годах

В норме ИИ = 0,2 – 0,3; у ЧДБ он = 1,1 – 3,5.


Вместе с тем, на первых этапах изучения проблемы ЧДБ критерий частоты встречаемости ОРЗ за год для отнесения в диспансерную группу был полезным, поскольку послужил стимулом для выделения ЧДБ в отдельную диспансерную группу и привлек внимание исследователей к этой проблеме.

Однако на сегодняшний день этот критерий не может быть признан исчерпывающим и удовлетворяющим практическое здравоохранение.

Изначально эта проблема была обозначена как проблема длительно и часто болеющих детей. Следовательно, должны быть критерии не только по частоте, но и по длительности. По крайней мере, в этой диспансерной группе должны быть минимум 3 подгруппы:

1-я - часто (по критериям Альбицкого-Баранова), но не длительно болеющие дети.

2-я - длительно (свыше 7 дней), но не часто болеющие дети.

3-я - часто и длительно болеющие дети.


В своих исследованиях в представительных выборках (свыше 200 тыс. случаев ОРЗ и 500 тыс.
случаев хронической патологии у взрослых и детей) мы установили, что повторные ОРЗ, особенно длительные и частые их эпизоды (ЧДБ) у детей являются наиболее вероятными кандидатами старта формирования хронической патологии взрослого периода. При этом нередко старт через ОРЗ детского возраста не требовал промежуточного этапа через хроническую патологию детского возраста, а сразу реализовался хронической патологией взрослого периода. Особенно это характерно для хронической патологии желудочно-кишечного тракта. Это свидетельствовало о глубинных перестройках в системах организма под влиянием повторных ОРЗ.

Существенно укрепляют этот тезис данные, которые приводит в своей докторской диссертации Ю. Г. Суховей (1998). При тотальном обследовании в течение месяца больных, поступивших в отделения многопрофильной больницы (Областная клиническая больница Тюмени) установлено, что у значительной части пациентов с хронической воспалительной патологией имеются клинико-анамнестические признаки ЧДБ. При этом в отделениях ревмокардиологии, профпатологии, гинекологии и нефрологии таких больных было около 50%; в других отделениях их было меньше, но не менее 20%. Наличие клинико-анамнестических признаков ЧДБ существенно и достоверно удлиняло сроки пребывания в стационаре; у таких больных достоверно чаще развивались осложнения основного заболевания и само заболевание протекало тяжелее.

Закономерно возникает вопрос: «Что наиболее опасно для последующего здоровья – частые или длительные повторные ОРЗ, или их сочетание?»

Заключая этот краткий раздел, можно сделать ряд предположений и сформулировать ряд вопросов:

  1. Проблема ЧДБ значима не только для детского возраста, но и для практического здравоохранения в целом, поскольку состояние ЧДБ является наиболее реальным фактором риска формирования хронической патологии взрослого периода.

  2. В проблеме ЧДБ существует ряд вопросов, которые пока не имеют ответов, но требуют незамедлительного решения. В частности, аналогичны ли или различны изменения в системах организма ребенка при только частых, только длительных или при сочетании частых и длительных повторных ОРЗ.

  3. Каковы объективные критерии отнесения в диспансерную группу ЧДБ. Достаточно ли временных критериев, или нужны дополнительные клинические и параклинические данные.

  4. Какие изменения в системах детского организма характерны для состояния ЧДБ.

  5. Можно ли выделить среди этих изменений приоритетные, которые могут служить целям прогноза формирования хронической патологии взрослого периода.




  1. ^ Краткая клиническая характеристика состояния ЧДБ.

Состояние ЧДБ характеризуется повторными заболеваниями чаще

следующими нозологическими формами:1) верхние дыхательные пути - ринит, назофарингит, ангина, тонзиллофарингит, ларинготрахеит, трахеит, бронхит, ларинготрахеобронхит; 2) терминальные респираторные отделы и легочная паренхима – бронхопневмония; 3) ЛОР-органы - евстахеит, аденоидит, синусит, отит. Эти нозологические формы должны повторяться в течение года с частотой соответствующей критериям Альбицкого-Баранова в любой последовательности. Наряду с повторяемостью при ЧДБ могут встречаться: хроническая интоксикация (субфебрилитет, слабость, снижение аппетита, раздражительность и др.), лимфопролиферативный синдром (генерализованная лимфаденопатия, гипертрофия нёбных и глоточных миндалин, увеличение печени и селезенки); изменения со стороны ЦНС (вегето-висцеральный синдром, синдром гиперактивности); патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дискинезия желче-выводящих путей); патология сердечно-сосудистой системы (боли в сердце, сердцебиения), артралгии



  1. ^ Причины и механизмы формирования ЧДБ.

Среди причинных факторов формирования состояния ЧДБ (повторных респираторных заболеваний) можно выделить внешние или средовые и внутренние или организменные. Что касается внешних факторов, они многообразны, но большая часть из них действует не напрямую, а опосредовано, через изменения в состоянии систем организма. К внешним факторам прямого действия следует отнести, прежде всего, возбудителей ОРЗ. Вместе с тем, если речь идет об однократных (спорадических) ОРЗ, то механизм их возникновения понятен и укладывается в типичную логику инфекционного процесса. Если же речь идет о повторных ОРЗ, формирующих диспансерную группу ЧДБ, то здесь возникает вопрос: «Всегда ли повторные ОРЗ связаны с одним и тем же возбудителем, или каждый повторный эпизод ОРЗ зависим от разных возбудителей?». Этот вопрос принципиальный, хотя внятного ответа на него нет, поскольку в доступной литературе мы не встретили корректных исследований на эту тему. Под корректными исследованиями мы понимаем отслеживание представительной выборки детей из диспансерной группы ЧДБ с проведением при каждом повторном эпизоде ОРЗ вирусологического и бактериологического обследования у каждого индивидуума в динамике. Нам таких работ не встретилось, но почему они имеют принципиальное значение.

Дело в том, что если каждый повторный эпизод ОРЗ связан с одним и тем же возбудителем, то причину и механизм формирования состояния ЧДБ следует искать в особых свойствах возбудителя. Именно в особых свойствах возбудителя, а не в появлении доселе неизвестного (хотя и это не исключается). И именно на этом пути должны быть сосредоточены наши исследования: Чем отличается, например, стафилококк, вызывающий спорадические ОРЗ и стафилококк, вызывающий повторные, систематические ОРЗ? И какие принципиальные отличия антибактериальной терапии при спорадических и повторных ОРЗ, вызванных этими стафилококками? Это возможный путь лечения и профилактики повторных ОРЗ (или состояния ЧДБ), но надо ли идти по этому достаточно трудоемкому пути - неизвестно, поскольку еще раз повторимся – корректных работ в этом ключе мы не встретили.

Если же речь идет о том, что каждый повторный эпизод ОРЗ у одного и того же индивидуума вызывается разными возбудителями, то это принципиально иная проблема и связана она уже не с особыми свойствами возбудителя, а с особыми свойствами организма и, прежде всего, с состоянием его антиинфекционной защиты, где ведущая роль принадлежит иммунной системе. В настоящее время этим путем, поскольку он менее затратный, идет большинство исследователей, однако единственно правильный ли он – неизвестно.

Какие же возбудители чаще инициируют повторные ОРЗ? В настоящее время сложилось достаточно определенное мнение о том, что вирусная инфекция играет ведущую роль в развитии как спорадических, так и повторных ОРЗ. Одно время существовало название ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции), которое встречается и до сих пор, как подтверждение приоритетной роли вирусов в формировании респираторных заболеваний. Наиболее часто среди причинных вирусных факторов встречаются респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы. В последнее время все чаще встречаются среди этиологических факторов стафилококки, стрептококки, Moraxella (Branhamella) catarralis, Chlamidia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, грибы (чаще Candida albicans). И хотя эти возбудители встречаются чаще в публикациях, посвященных проблеме ЧДБ, однако они не исчерпывают перечень причинных факторов повторных ОРЗ.

Судя по данным литературы, каких-либо особых, характерных только для повторных ОРЗ, возбудителей не обнаружено. Хотя этот вывод не абсолютен, поскольку вряд ли каждый из детей, находящихся в состоянии ЧДБ, обследовался на весь спектр известных в настоящее время патогенов с детальной характеристикой свойств каждого из выделенных у ребенка микроорганизмов. Вместе с тем, есть один важный с нашей точки зрения установленный факт, который позволяет предположить причинный механизм формирования состояния ЧДБ. Дело в том, что при характеристике микрофлоры носоглотки у ЧДБ большинство исследователей (Коровина Н. А. и др., 2008; Ершова И. Б. и др., 2005; Маркова Т. П. и др. и др.) подтверждают факт наличия у таких детей от 25 до 73% смешанной флоры с наличием более 3-х штаммов возбудителей. Клиницистам хорошо известно, что вирусная инфекция грипп, по сути, является вирусно-бактериальной (чаще вирусно-стафилококковой) инфекцией. Именно эта ассоциация определяет тяжесть гриппа и лежит в основе неблагоприятных исходов заболевания. Мы уже отмечали, что приоритет в возникновении повторных ОРЗ отдают вирусам, но находки бактериальной флоры при этом также повсеместны. В связи с этим возникает предположение о том, что особенностью этиологии состояния ЧДБ является именно вирусно-бактериальная ассоциация, которая устойчива к рутинной антибактериальной терапии и способствует возникновению повторных эпизодов ОРЗ. Вместе с тем это предположение требует конкретизации дополнительными исследованиями, хотя практическая отдача при подтверждении этого предположения может быть существенна.

Резюмируя краткую характеристику этиологических факторов, ответственных за развитие состояния ЧДБ можно сделать вывод о том, что эти факторы разнообразны, не всегда конкретны, чаще полиэтиологичны, много есть вопросов, которые на сегодняшний день не имеют ответов, поскольку внимание исследователей к этой проблеме поверхностное и ограничивается лишь констатацией факта наличия ряда возбудителей чаще присутствующих при состоянии ЧДБ без конкретизации их свойств и изучения в динамике. Вместе с тем, есть одно обстоятельство, которое не встречает возражения у большинства исследователей этой проблемы и связано оно с тем, что для состояния ЧДБ характерно сочетание нескольких возбудителей, в частности, вирусно-бактериальная ассоциация. Это позволяет сделать предположение о том, что основу этиологии состояния ЧДБ составляет именно вирусно-бактериальная ассоциация, поскольку такое сочетание возбудителей может определять неэффективность лечебного и профилактического антибактериального воздействия и такое сочетание может приобретать дополнительные повреждающие свойства по отношению к системам организма, в частности, по отношению к иммунной системе. Однако это предположение требует изучения.

Теперь обратимся ко второй части проблемы причинных факторов, связанных с состоянием самого организма и, прежде всего, с состоянием иммунной системы. Здесь также, как и в проблеме возбудителей ЧДБ много нерешенных проблем и отсутствие конкретности, позволившие исследователям исповедовать альтернативные точки зрения. С одной стороны, значительная часть исследователей, не найдя грубых изменений в иммунном статусе при состоянии ЧДБ считает, что такой проблемы вообще не существует, состояние ЧДБ является вариантом физиологической нормы и не требует каких-либо корригирующих вмешательств (В. К. Татотченко, 2005; М. Н. Ярцев, 2001 и др.). С другой стороны, не менее значительная часть исследователей находит те или иные изменения в иммунном статусе и других системах организма и отстаивают позицию о том, что состояние ЧДБ это не норма, а переходное состояние между здоровьем и болезнью (предболезнь по старой терминологии), своеобразная стадия «патогенетической преемственности» (термин Ю. Г. Суховея), формирующая хронические воспалительные процессы и именно это состояние является наиболее оптимальной точкой приложения профилактических воздействий (Ю. Г. Суховей, 1998; Т. П. Маркова, Д. Г. Чувирев, 2000; Н. А. Коровина, А. В. Чебуркин и др., 2008 и др.). Мы придерживаемся точки зрения последних.

Причина столь полярных точек зрения на проблему ЧДБ, по нашему мнению, кроется в разных методических подходах к изучению этой проблемы. Первая точка зрения (вариант нормы) основана преимущественно на морфологических количественных критериях оценки состояния иммунной системы, которые не всегда информативны даже при явно выраженных клинических проявлениях заболевания. В связи с этим вряд ли стоит ожидать от такой оценки выраженных изменений на стадии формирования патологии. Вторая точка зрения основана на современных, в том числе, функциональных критериях оценки состояния иммунной системы и методологически более оправданна. В дальнейшем мы представим фактический материал, преимущественно поддерживающий вторую точку зрения, поскольку клиницистам совершенно очевидно, что оценка только морфологических количественных параметров иммунной системы, отражающих грубые ее изменения не может служить в качестве диагностических и, тем более, прогностических критериев состояния предболезнь на стадии патогенетической преемственности.

Фактический материал, проанализированный за последние годы (1998 – 2009 гг.) подтверждает высказанное нами предположение о том, что количественные параметры оценки состояния иммунной системы не имеют существенного клинического значения, особенно для характеристики состояния предболезни на стадии патогенетических предшественников, характерного для ЧДБ.

Как в работах апологетов первой точки зрения (ЧДБ – вариант нормы), так и в публикациях сторонников второй (ЧДБ – особое состояние перехода от здоровья к болезни, стадия преемственности между нормой и патологией) при анализе количества клеточных компонентов, иммуноглобулинов, цитокинов и др., встречаются разноречивые данные от повышенного до пониженного содержания этих компонентов со значительным удельным весом вариантов нормы. Так, в работах В. К. Татотченко, М. Н. Ярцева и других не найдено существенных различий в количестве Т- и В-лимфоцитов между группами ЧДБ и здоровыми; лишь у единичных пациентов из группы ЧДБ зарегистрированы нарушения фагоцитоза, содержания иммуноглобулинов, интерлейкинов и т.д. Подобные результаты зарегистрированы в работах сторонников второй точки зрения (Н. А. Коровина, А. В. Чебуркин, Т. П. Маркова, Э. Н. Символян, В. Д. Денисенко и др.), однако в их работах сделан следующий шаг – попытка функциональной оценки состояния иммунной системы и здесь получены существенные различия между группами здоровых и ЧДБ. Причем очень важно, что характерные для ЧДБ сдвиги регистрировались как во время обострения, так и на стадии ремиссии. Это свидетельствовало не о транзиторности функциональных дефектов иммунной системы, а о стабильности сдвигов, связанных с состоянием ЧДБ и подтверждало необходимость особого внимания клиницистов к этой группе, как к стартовой в формировании самой разнообразной патологии и, прежде всего, хронической воспалительной патологии.

С точки зрения функциональной оценки состояния иммунной системы, прежде всего, необходимо обратить внимание на данные Ю. Г. Суховея (1998) о существенном увеличении положительных коррелятивных связей между изученными параметрами иммунной системы в группах ЧДБ по сравнению с практически здоровыми лицами. Эти данные принципиальны, поскольку с точки зрения теории систем существует постулат о том, что нормальное функционирование системы характеризуется примерно одинаковым соотношение прямых (положительных) и обратных (отрицательных) коррелятивных связей. Сдвиг этого соотношения в одну из сторон свидетельствует о неравновесном состоянии системы, напряженности ее функционирования. В свое время в работе «Роль коррелятивных взаимосвязей в оценке функциональных возможностей иммунной системы» совместно с Т. А. Федотовой мы обратили внимание на то, что количество коррелятивных связей у ЧДБ существенно выше, чем у здоровых. Особенно важным в этих исследованиях было то, что при попытке санации группы ЧДБ при стойком клиническом эффекте наблюдалось уменьшение числа коррелятивных связей после лечения близкое к зарегистрированным у группы здоровых; при нестойком клиническом эффекте число корреляций после лечения соответствовало исходному значению. Это позволило сделать вывод о том, что увеличение числа положительных коррелятивных связей признак функционального напряжения иммунной системы, ее нестабильности и неравновесного состояния. Для практического здравоохранения эти данные существенны, поскольку позволяют при использовании корреляционного анализа, даже на основании широко распространенных количественных параметров оценки состояния иммунной системы, дать интегральную оценку ее функциональных возможностей, не прибегая к сложным и дорогостоящим функциональным тестам.

Очень интересны в этом ключе данные, которые приводят в своей работе Т. П. Маркова и Д. Г. Чувирев (2005) о снижении синтеза интерферона у группы ЧДБ в течение всех сезонов года, в то время как у здоровых осенью и зимой синтез интерферона существенно повышался. Эти данные дополнительно подтверждают выводы, сделанные при анализе коррелятивных связей о нестабильности и неравновесности функционального состояния иммунной системы у ЧДБ.

Достаточно однозначно мнение исследователей о повышении содержания у ЧДБ клеток несущих кластер CD25 – маркера активированных Т- и В-лимфоцитов и кластера CD24 (рецептор L-селектина) с характеристиками ранних предшественников гемопоеза на фоне снижения уровня носителей рецепторов к трансферрину, маркирующих пролиферативные процессы. Складывается впечатление о том, что одним из патогенетических компонентов формирования состояния ЧДБ является угнетение пролиферативных процессов обеспечивающих обновление и стабильность пула иммунокомпетентных клеток, что требует функциональной активации уже имеющихся. В конечном счете, при длительном существовании эта активация может привести к тотальному срыву функциональных возможностей иммунной системы и формированию патологии. Дополняет эту картину повышение количества активационных маркеров HLA-DR АГ и снижение Т-лимфоцитов экспрессирующих молекулы главного комплекса гистосовместимости (CD3+HLA-DR+), что может свидетельствовать о нарушении презентации антигена.

Однозначно также мнение исследователей относительно функциональных нарушений в гуморальном звене в части увеличения уровня ранних иммуноглобулинов (IgM), снижения содержания В-лимфоцитов, снижения секреторного IgA и лизоцима, наличия дисиммуноглобулинемии у 75-94% обследованных из группы ЧДБ и повышения содержания ЦИК. Эти данные дают дополнительные аргументы в пользу существования дисбаланса иммунной системы при ЧДБ, поскольку высокий уровень IgM на фоне снижения содер-

жания В-клеток однозначно указывает на активацию гуморального звена со всеми вытекающими отсюда последствиями, указанными ранее.

Менее однозначно мнение по поводу фагоцитарного звена. Существенных нарушений в нем не находят и это понятно, поскольку функциональные дефекты на завершающем этапе иммунных реакций более характерны для уже сформировавшейся болезни, а не на стадии ее формирования. Однако однозначно мнение о нарушении кислородзависимого киллинга (НСТ-тест), снижении спонтанной хемилюминесценции и активности миелопероксидазы, снижении фагоцитарного индекса. Эти изменения свидетельствуют в пользу функционального дисбаланса и в этой системе.

Таким образом, современные исследования состояния иммунной системы, основанные на изучении функциональной характеристики ее, позволяют утверждать, что функциональное состояние иммунной системы у ЧДБ явно нарушено и свидетельствует о ее дисбалансе и нестабильности как признаках напряжения системы, к которой предъявляются повышенные требования. Это проявляется в нарушении прямых и обратных связей, увеличении клеточной активации на фоне снижения показателей пролиферативной активности, нарушении сезонного ритма продукции интерферонов, задержки трансформации ранних иммуноглобулинов в высокоспецифичные, нарушении местного иммунитета и завершающей стадии иммунных реакций в фагоцитах, связанных с кислородзависимым и ферментативным киллингом. В совокупности эти данные позволяют утверждать о том, что у ЧДБ имеются выраженные изменения в иммунной системе, которые могут дать старт формированию патологии, в частности, хронической воспалительной патологии и эти изменения требуют целенаправленной коррекции, особенно активация иммунокомпетентных клеток на фоне угнетения их пролиферативного потенциала.

Следующий раздел посвящен фактическим данным, полученным нами по этой проблеме.

  1   2   3   4   5




Похожие:

Михайленко А. А. Проблема длительно и часто болеющих детей и взрослых iconПротокол № от 200 г. Утверждаю директор гоу лицея №179 Л. А. Батова 200 г
«Об индивидуальном обучении больных детей на дому», Письма Комитета по образованию Санкт–Петербурга от 08. 10. 1997 г. №541 – уд...
Михайленко А. А. Проблема длительно и часто болеющих детей и взрослых iconФизкультура в детском саду
Физкультурно-оздоровительной работе в детских садах сейчас уделяется повышенное внимание, потому что значительная часть детей имеет...
Михайленко А. А. Проблема длительно и часто болеющих детей и взрослых iconВоронина Татьяна Владимировна, воспитатель мдоу «Детский сад №1 «Оленёнок»
Обеспечение высокой двигательной активности детей, свободное, непринужденное взаимопонимание в процессе совместной деятельности взрослых...
Михайленко А. А. Проблема длительно и часто болеющих детей и взрослых iconСказка в стихах для детей и взрослых

Михайленко А. А. Проблема длительно и часто болеющих детей и взрослых iconПрофилактика и терапия тревожности и страха у детей
Страх и тревожность сопровождают жизнь взрослых и детей с самого раннего возраста. Исследования проблемы тревожности – ее источники...
Михайленко А. А. Проблема длительно и часто болеющих детей и взрослых iconКласс
«Общение в подростковой возрасте», «Молодежное общение и интернет», «Молодежь и проблема сохранения культурно-исторического наследия»,...
Михайленко А. А. Проблема длительно и часто болеющих детей и взрослых iconКласс
«Общение в подростковой возрасте», «Молодежное общение и интернет», «Молодежь и проблема сохранения культурно-исторического наследия»,...
Михайленко А. А. Проблема длительно и часто болеющих детей и взрослых iconКонкурса научных и творческих работ на тему: «Социальное самоутверждение детей, молодежи и взрослых в изменяющемся социуме: наука и практика», проведённого ООО "Профессиональный проект"
Итоги конкурса научных и творческих работ на тему: «Социальное самоутверждение детей, молодежи и взрослых в изменяющемся социуме:...
Михайленко А. А. Проблема длительно и часто болеющих детей и взрослых iconЩитовидная железа и синдром дауна
Оба гормона выделяются в кровь щитовидной железой. Эта железа, почки и печень превращают Т4 в Т3, что очень важно для нормального...
Михайленко А. А. Проблема длительно и часто болеющих детей и взрослых iconПолезной дневной занятости
Западе с середины 20-го века движущей силой в утверждении положительного образа детей-инвалидов и отстаивании конституционных прав...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов