История родов icon

История родов



НазваниеИстория родов
Дата конвертации16.09.2012
Размер114.85 Kb.
ТипДокументы
1. /история родов.docИстория родов



История родов



Ф.И.О.

Клинический диагноз:

Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды.

передний вид, головное предлежание.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому

типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение


Куратор студенты лечебного факультета IV 2005/2006 учебный год.


Уфа-2006

I.Паспортная часть



1.Ф.И.О. 2. Возраст3. Национальность: русская

4. Место работы: домохозяйка

5. Место жительства: Уфимский район село Миловка, Кольцевая 6-2

6. Время поступления в клинику:

7. Способ санитарной обработки. Состригание ногтей на руках и на ногах

отдельными ножницами, обработка ногтевых лож йодонатом, сбриты

волосы в подмышечных впадинах и на лобке с использованием

мыльного раствора, очистительная клизма с индивидуальным

наконечником, полное опорожнение кишечника, гигиенический душ,

одета первая стерильная рубашка.

IIАнамнез

1. При поступлении: на отхождение околоплодных вод,


2. Анамнез жизни Родилась в пошла в школу. Имеет среднее образование. В настоящий момент домохозяйка. Условия труда удовлетворительные, без профессиональных вредностей. Живет в благоустроенной квартире с мужем. Питание и условия проживания хорошие.

3. Наследственность. Не отягощена

4. Перенесенные заболевания В детстве болела гриппом, ОРЗ, операций не было, гемотрансфузий не было, самопроизвольный выкидыш в 2004 году. Ножевое ранение в 2005 году правое бедро, РВПС по гипертоническому типу. ОГА, ОСА

5. Аллергия нет. Переливаний крови не было

6. Менструации с 14 лет, регулярный цикл – 30 дней. Менструации по 7 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 13.04. 2006 года.

7. Половая жизнь с 18 лет, в настоящий момент замужем. Брак первый, зарегистрирован. Венерические и другие заболевания у мужа отрицает.

8. Гинекологический анамнез эрозия шейки матки.

.9. Число беременностей: 2 . Первая беременность наступила в 20 лет в 2004 году но на 21-22 недели беременности был самопроизвольный выкидыш. 10.Настоящая беременность вторая.

Дата последней менустриаций 13 июля. Течение первой половины беременности: с ее слов протекала без осложнений но появилось повышение АД до 130/80 анемия (Нв= 110г\л в 11.04.06, а в 13.04.06=97г\л), лечение препаратами железа Первое шевеление плода – непомнит.
Вторая половина беременности также протекала без осложнений, ( отеков гестоза, кровотечений не было). Общая прибавка в весе за время беременности +8 кг. Госпитализации в течение беременности: не было Исследования в ж\к: группа крови вторая, резус-фактор положительный, ГВ (-) (16/9,3/2), реакция Вассермана отрицательна (14/11/05)

II.Объективное исследование


Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Вес 82 кг

Рост 158 см

Телосложение: правильное

Температура тела: 36,8 С

Кожные покровы: нормальной окраски, сухие, кожа эластичная, отеков нет. Молочные железы мягкие, без очагов уплотнения, безболезненные, на сосках нет патологических изменений. Больная нормального питания, жировая клетчатка выражена умеренно. Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены. Отеков на лице и конечностях не выявлено. Волосяной покров развит по женскому типу. Опорно-двигательный аппарат:

- Мышечная система развита хорошо. Сила сохранена.

- Суставы: средние и крупные суставы правильной конфигурации ограниченности и болезненности движений в активном и пассивном состоянии, отечности и гиперемии нет.

Дыхательная система

Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 раз в минуту.

Аускультативно: дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы и крепитация не выслушиваются. Бронхофония в пределах нормы.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре: верхушечный толчок, сердечный горб не определяется. Патологической пульсации периферических сосудов не выявлено. Синдром «червячка» отрицательный (выбухания a.temporales superficiales нет).

Лучевые артерии обеих рук пальпируются на внутренней поверхности запястий в виде эластичных трубок диаметром  2 мм. Пульс на них ритмичный, хорошего наполнения, не напряженный = 80 уд/мин.

Верхушечный толчок пальпаторно определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, концентрированный

Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС = 80 уд\мин, дефицит пульса не выявлен. Артериальное составляет 130/80 на правой и. на левой руке.

Пищеварительная система


Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык розовый, не обложен (чистый). Доступные для осмотра миндалины (небные) не увеличены. Стул с ее слов нормальный, оформленный. Контактов с инфекцинными больными не было.

Мочеполовые органы

Выпячиваний, западаний, асимметрий в поясничной области не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Со слов больной, акт мочеиспускания болезненный, частота мочеиспускания 4-5 раз в сутки. Эпизоды ночного мочеиспускания отрицает..

Нервная система


Больная в сознании, адекватна, активна. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Эндокринная система


При осмотре переднебоковая поверхность шеи обычной формы. Щитовидная железа не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Специальное акушерское исследование:

Размеры таза:

Distantia spinarum – 25 см

Distantia cristarum – 28 см

Distantia trochanterica - 34 см

Conjugata externa – 26 см

Крестцовый ромб по форме приближается к квадрату, стороны его 12*12 см. Индекс Соловьева – 16 см. Осмотр живота: живот овальной формы, увеличен за счет беременной матки, матка с четкими контурами, возбудима, безболезненна, расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Окружность живота 110 см, высота стояния дна матки над лоном – 35 см.

При пальпации живота по Леопольду: положение плода продольное, I позиция, передний вид, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода лучше всего выслушивается – слева ниже пупка, 146/мин, ритмичное, ясное.

Предполагаемый вес плода 3600 г Родовая деятельность схватки начались в 2:00 часов 11.04.06 (воды отошли в 9.30 -11.04.06, зеленое 100 мл.).. Данные влагалищного исследования (при поступлении) 11.04.2006 г. 8.30. Наружные половые органы б/о, влагалище нерожавшей, шейка матки центрирована, длиной 1,5 см, плотноватая, цервикальный канал пропускает 1 палец свободно, плодного пузыря нет, мыс не достигается, диагональная конъюгата не определяется, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, экзостазов нет, подтекают околоплодные воды.

Лабораторные данные

Общий анализ крови: 11.04.06 13.04.06

Hb

110 г/л

97

Гематокрит

33%

29

Эритроциты


3,512л

3,5

Тромбоциты

220109

200

Лейкоциты


11,2 10 9

9,3

Палочкоядерные

11%

9%

Сегментоядерные

64%

65

Эозинофилы

1%

1

Лимфоциты

18%

19

Моноциты

6%

6

Свертываемость

3,50.





Биохимический анализ крови:13.04.06

Общий белок

6.2 г%

Альбумин

3.9 г% /44,1%

Креатинин

0,77 мг%

Глюкоза

3.5 ммоль/л

Азот мочевины


12 мг%

Общий билирубин


7.8 мг%

Прямой билирубин

3.0 мг%

Са

2.27

Fe

21.3 мкг/дл


13.04.06

Мазок вагинальный мазок цервикальный

Лейкоциты

5 – 7 в п/зр.

15 – 20

Эритроциты

Abs

Единичные в п/зр

III.Эпителий


Значительное количество пластами

Поверхностный

Ключевые клетки

Abs

Abs

Trichomonas vaginalis

Abs

Abs

Candida

Abs

Abs

Другие грибы

Abs

Abs

Общее количество

Единичные в п/зр

Единичные в п/зр

Морфотип Lactobacillus

Abs

Abs

Морфотип corynebacterium

Единичные в п/зр

Единичные в п/зр

Другие грам + палочки

Abs

Abs

Морфотип Gardnerella

Abs

Abs

Морфотип Mobiluncus

Abs

Abs

Морфотип Bacteroides

Abs

Abs

Другие грам – или грам вариабельные палочки

Abs

Abs

Морфотип Neisseria

Abs

Abs

Другие грам – кокки

Abs

Abs

Грам+ кокки

Abs

Abs


Общий анализ мочи 13.04.61 12.04.01

Цвет

Светло-желтый

Прозрачность

Полная

Белок

0,30

Лейкоциты

1-2 в поле зрения

Эритроциты

Abs

Эпителий

4 в роле зрения


Данные УЗИ 14.04.06

Плод в головном предлежании, соответствует 38-39 неделям.

Консультация терапевта

Заключение: состояние удовлетворительное

Консультация офтальмолога

Заключение :справа 1,0 слева 0,8- здорова

Консультация оториноларинголога

Заключение: ЛОР- органы без патологий

IV.Предварительный диагноз



Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды.

передний вид, головное предлежание.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому

типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение.

V.Прогноз и план родов.


Роды вести через естественные родовые пути на фоне анальгетиков, спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового кровотечения метилэргометрином..

С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:

Rp. Sol. Sinestroli 20000 ED

S. в/м N3 через час.

Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml

D.t.d. N 6 in amp

S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml

D.t.d. N 6 in amp

S. По 10 мл в/в

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 30 ml

D.t.d. N 6 in amp

S. По 1 мл в/в


  1. Течение родов



1. Период раскрытия. Родовая деятельность: схватки началась 11/04- 06 г. в 2 час.00 мин. Состояние удовлетворительное, пульс 72 в мин.,АД - 130/80 мм рт. ст., поведение спокойное.., тянущие боли в пояснице и в низу живота. Матка правильной формы, безболезненная во всех отделах, возбудима при пальпации, головка плода прилежит ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см края маточного зева стали более растяжимыми, открытие-4 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Подтекают околоплодные воды, зеленые, в незначительном количестве (100мл.). Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 146 уд/мин.. Самочувствие нормальное, голова не болит, зрение ясное. В мышцу введено: раствор глюкозы 40%-20,0 и кокарбоксилаза-100,0..Головка плода прижата ко входу в малый таз, малый родничок слева

2. Период изгнания: В 10:00 начались потуги, повторяются через 1 мин по 55 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, 135 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал- головка плода врезывается.

3. Данные о новорожденном. Роды произошли в переднем виде головного предлежания В 10 час 15 мин родилась живая доношенная девочка, родилась в головном предлежании, 2 позиции, массой 2 кг 920 г, длиной 49 см, родовых опухолей нет. Обвития нет.

Оценка по шкале Апгар: - 7-7 баллов. Пуповина пережата и рассечена между двумя зажимами. Ребенок передан неонатологу. Туалет новорожденного. Проведена профилактика гонобленорей 20% Sol. Albuciale 3-х кратно в глазки и вульву. Из материнской части пуповины взята кровь в 2 пробирки на анализы. Моча выведена катетором-светлая.

4. Последнийй период:

Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, детское место целое пуповина 50 см. Направлен на гистологическое исследование. Шейка матки осмотрена в зеркалах-цела. Влагалище целое. В/в с целью профилактики кровотечение введен 1 мл Methylergobrevini матка сократилась, плотная. Кровопотеря в родах - 130 мл. Холод на живот, наблюдение в родильном зале 2 часа. В 12часов 15 минут-ранний послеродовый период, состояние удовлетворительно АД=120/80 пульс=76 в минуту, матка плотная. Дно на 2 см ниже пупка. Выделение умеренное кровянистое. Перевод в послеродовое отделение.

Продолжительность родов: общее 8 часов 25 минут

период раскрытия - 8 час 00 мин

период изгнания - 15 мин

послеродовый период - 10 мин

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.


Заключительный диагноз:

Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды.

передний вид, головное предлежание.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому

типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение.

  1. Эпикриз.


Беременная. диагнозом: основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. передний вид, головное предлежание. осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение. С жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод После осмотра, ей поставлен диагноз срочные роды при второй беременности 38-39 недель. В 10 час 15 мин родилась живая доношенная девочка, родилась в головном предлежании, 2 позиции, массой 2 кг 920 г, длиной 49 см. Оценка по шкале Апгар: - 7-7 баллов. Был произведен туалет новорожденного. Проведена профилактика гонобленорей 20% Sol. Albuciale 3-х кратно в глазки и вульву. Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, детское место целое пуповина 50 см. Шейка матки осмотрена в зеркалах-цела. Влагалище целое. В/в с целью профилактики кровотечение введен 1 мл Methylergobrevini матка сократилась, плотная. Кровопотеря в родах - 130 мл. Холод на живот, наблюдение в родильном зале 2 часа. В 12часов 15 минут-ранний послеродовый период, состояние удовлетворительно АД=120/80 пульс=76 в минуту, матка плотная. Дно на 2 см ниже пупка. Выделение умеренное кровянистое. Далее была переведена в послеродовое отделение. В итоге продолжительность родов: общее составила 8 часов 25 минут (период раскрытия - 8 час 00 мин, период изгнания - 15 мин, послеродовый период - 10 мин). Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Половой покой в течение 1 месяца, личная гигиена наружных половых органов и молочных желез, профилактика мастита (рекомендации по сцеживанию молока)

  1. Список использованной литературы.


    1. Айламазян Э.К. «Акушерство: учебник для мед. вузов» - СПб.: Спецлит, 2000г.

    2. Лекционный материал.

    3. Савельева Г.М. «Акушерство» - М.:Медицина, 2000г.



Дата:

Подпись куратора:



Похожие:

История родов iconДокументы
1. /история родов.doc
История родов iconДокументы
1. /история родов.doc
История родов iconДокументы
1. /история родов.doc
История родов iconИстория в тесты включены вопросы по курсам: Всеобщая история и История России. Всеобщая история. Новое время 15-18 века
Российское государство во времена Ивана Грозного. Реформы Избранной рады. Опричнина. Внешняя политика
История родов iconСочинение эссе «Наша память хранит имена»
Я каждый год бываю в прекраснейшем городе на Неве – Санкт-Петербурге. Каждая улица, каждый мостик, переулок, дом целая история. История...
История родов iconИстория в работу включены следующие темы: Всеобщая история. Новое время 15-18 века
История; Первобытный мир; История древнего мира; Средние века; Новое, новейшее время
История родов icon«Лекции по философии истории» (фрагменты Введения)
Для выяснения того, что такое философская всемирная история, я считаю необходимым прежде всего рассмотреть другие формы историографии....
История родов iconРетриверы (лабрадоры, голдены)
Предположительное время наступления родов от 60 до 70 дней от дня контрольной вязки
История родов iconИсторическая наука на рубеже тысячелетий: новые проблемы и новые подходы
Существует только одна история история Человека, и это история в самом широком смысле слова
История родов iconТеории возникновения государства
Патриархальная (Филмер): г возникло в результате объединения родов, племен и унаследовало принцип опекунской власти
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов