Ф. И. О. или псевдоним icon

Ф. И. О. или псевдоним



НазваниеФ. И. О. или псевдоним
Дата конвертации11.09.2012
Размер36.55 Kb.
ТипДокументы

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ БЛАНК


Ф.И.О. или псевдоним_____________________________________________

Почтовый адрес___________________________________________________

_________________________________________________________________

Пол__________ возраст__________ возраст начала курения ____________

Какие методы и средства Вы использовали при предыдущих попытках прекращения курения, и каких результатов достигали.

Год

Методы и средства

Длительность некурения





































Какие трудности у Вас возникали при предыдущих попытках прекращения курения. Присвойте номера пунктам в зависимости от их значимости




провокации окружающих курильщиков




подавленное, депрессивное настроение




раздражительность, напряжённость




недостаток поддержки со стороны близких людей




ухудшения самочувствия




увеличение массы тела




другие трудности

Какие ухудшения самочувствия Вы наблюдали при предыдущих попытках прекращения курения.
Присвойте номера пунктам в зависимости от их значимости




Тревога




Расстройства сна




Раздражительность




Нетерпеливость




Трудности концентрации




Неусидчивость




Тяга к табаку




Голод




Желудочно-кишечные проблемы




Головные боли




Сонливость




Что еще:


Какие сигареты вы курите: ________________________________________

Сколько денег в месяц тратите на сигареты:__________________________

Первая в течение суток сигарета выкуривается (пометьте подходящее):




Ночью




Сразу после пробуждения




Вместе или после кофе




После завтрака




По дороге на работу




На работе




По-разному, в любое время


Количество баллов по тесту Фагерстрема ________


Результаты по вопроснику ''Почему я курю''

A ___ B ___ C ___ D ___E ___ F___
^

Дневник курения


заполнялся в течение ______ дней, общее количество сигарет _____, сигарет в день______


три вида наиболее частых ситуаций курения

преобладающие виды настроения при курении

возможные альтернативы, чем можно заменить курение

1


1

1

2


2

2

3


3

3




Что нравится, что привлекает в курении

Какие последствия курения тяготят, какие проблемы возникают







Какие недостатки, трудности могут быть связаны с прекращением курения

Какие выгоды ожидаются при прекращении курения








Намеченная дата прекращения курения:____________________

Заполните этот бланк и отправьте по почте по адресу 02002, Киев, а/я 92




Похожие:

Ф. И. О. или псевдоним iconСтатья 19. Имя гражданина Гражданин приобретает и осуществляет права и обязанности под своим именем, включающим фамилию и собственное имя, а также отчество, если иное не вытекает из закона или национального обычая
В случаях и порядке, предусмотренных законом, гражданин может использовать псевдоним (вымышленное имя)
Ф. И. О. или псевдоним iconАзовские походы
Весна 1697 г в путь. Петр -псевдоним: урядник преображенского полка Петр Михайлов
Ф. И. О. или псевдоним icon"Смерть пионерки"
Псевдоним Эдуарда Георгиевича Дзюбина. Родился 22 октября (3 ноября н с.) в Одессе в мещанской семье. Учился в реальном училище,...
Ф. И. О. или псевдоним iconПроцент ы проценты
«в выборах приняли участие 56,3% избирателей», или «рейтинг победителя хит-парада равен 74%», или «промышленное производство сократилось...
Ф. И. О. или псевдоним icon5 класс урок 101 Сравнение десятичных дробей
Что меньше: а 8,725 или 8,527 б 32,87 или 33,99 в 4,9 или 4,889 г 0,2 или 0,201?
Ф. И. О. или псевдоним iconЕвропейская конвенция по предупреждению пыток и бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания (1987)
Напоминая, что в соответствии со Статьей 3 указанной Конвенции, "никто не должен подвергаться пыткам или бесчеловечному или унижающему...
Ф. И. О. или псевдоним iconДолжностная инструкция
На должность заведующего кафедрой избирается лицо, имеющее высшее образование, стаж научно-педагогической работы или практической...
Ф. И. О. или псевдоним icon3. Глицирретиновая кислота, ее производные и препараты
Ветеринарная композиция для местного применения включает в себя глицирретиновую кислоту или соль или сложный эфир растворенных или...
Ф. И. О. или псевдоним iconА. Зимбули (С. Петербург)
«С» означает силу? или слабость? Или если брать сразу две буквы, то они могут быть истолкованы как: самооправдание, склонность оглядываться,...
Ф. И. О. или псевдоним iconПоэзия вагантов
Европы оказывались только люди, выпавшие из общественной иерархии, изгои, те, кто были или выше общего жизненного уклада, или ниже...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов