Приложение n 2 к Порядку предоставления icon

Приложение n 2 к Порядку предоставления



НазваниеПриложение n 2 к Порядку предоставления
Дата конвертации26.10.2012
Размер40.87 Kb.
ТипДокументы

Приложение N 2

к Порядку предоставления

набора социальных услуг

отдельным категориям граждан,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 29.12.2004 N 328


__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)


код региона _______________

код категории _____________

СНИЛС _____________________


ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении набора социальных услуг

(социальной услуги)


Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

__________________________________________________________________


Наименование
документа,
удостоверяющего
личность




Дата выдачи




Номер документа




Дата рождения




Кем выдан




Место рождения





имеющий(ая) право на получение государственной социальной помощи в

виде набора социальных услуг на основании статьи 6.7 Федерального

закона от 17 июля 1999 г.
N 178-ФЗ "О государственной социальной

помощи"


Представитель гражданина или законный представитель

несовершеннолетнего или недееспособного лица

(нужное подчеркнуть)


Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Полный адрес места жительства, места пребывания

(нужное подчеркнуть) телефон

__________________________________________________________________


Наименование
документа,
удостоверяющего
личность
представителя
гражданина или
законного
представителя
несовершеннолетнего
или недееспособного
лица




Дата выдачи




Номер документа




Дата рождения




Кем выдан




Место рождения




Наименование
документа,
подтверждающего
полномочия
представителя
гражданина или
законного
представителя
несовершеннолетнего
или недееспособного
лица




Номер документа




Дата выдачи




Кем выдан





Прошу предоставить мне:

набор социальных услуг, предусмотренный частью 1 статьи 6.2

Федерального закона "О государственной социальной помощи"

социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи

6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи

6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

(нужное отметить)

и оплатить его (ее) за счет суммы (части суммы) ежемесячной

денежной выплаты (нужное подчеркнуть)














Дата

Подпись заявителя


Отметка о регистрации заявления


Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,

удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,

установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля

1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"











Регистрационный
номер заявления

Дата приема
заявления

Подпись специалиста
(расшифровка подписи)


----------------------------------------------------------------

(линия отреза)


Уведомление


Заявление гр. ____________________________________________________

Принято











Регистрационный
номер заявления

Дата приема
заявления

Подпись специалиста
(расшифровка подписи)



Похожие:

Приложение n 2 к Порядку предоставления iconПриложение n 3 к Порядку предоставления
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-фз "О государственной социальной помощи"
Приложение n 2 к Порядку предоставления iconПриложение 1 к Порядку приобретения, распределения, выдачи путевок
Организация
Приложение n 2 к Порядку предоставления iconПриложение №1
...
Приложение n 2 к Порядку предоставления iconПриложение №3
Порядку организации работы по ведению государственного банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей, утвержден приказом...
Приложение n 2 к Порядку предоставления iconОт "21" декабря 2011г. №846
Приложение к Порядку составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности бюджетных учреждений муниципального образования...
Приложение n 2 к Порядку предоставления iconНачальник управления образования Абинский район
Приложение к Порядку составления и утверждения плана финансово хозяйственной деятельности муниципальных бюджетных и автономных учреждений,...
Приложение n 2 к Порядку предоставления iconДокументы
1. /Коллективный договор ФГУП _Госкорпорация по ОрВД_на 2007-2010 годы.doc
2. /Приложения/ПРИЛОЖ~2.DOC
Приложение n 2 к Порядку предоставления iconАдминистративный регламент предоставления муниципальной услуги
Ответственным за информационное, консультативное и методическое обеспечение предоставления муниципальной услуги является руководитель...
Приложение n 2 к Порядку предоставления iconДокументы
1. /Aviation/Приложение/Авиадвигатели.doc
2. /Aviation/Приложение/Автожиры.doc
Приложение n 2 к Порядку предоставления iconДокументы
1. /Порядок_формирования и ведения_РБД_ЕГЭ_изм.doc
2. /приказ...

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов