В. И. Стародубов 2006 г. Протокол icon

В. И. Стародубов 2006 г. Протокол



НазваниеВ. И. Стародубов 2006 г. Протокол
страница3/6
В.И. Стародубов «____»_________2006 г.<><><><>ПРОТОКОЛ
Дата конвертации17.10.2012
Размер0.84 Mb.
ТипПротокол
1   2   3   4   5   6
^

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ


Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование проводится медицинским психологом учреждения (отделения).

Экспериментально-психологическое исследование является дополнительным методом исследования и проводится в отдельных случаях. Показания к его проведению определяет врач.

Экспериментально-психологическое исследование должно дать информацию об индивидуально-психологических свойств и психическом состоянии пациента, которые необходимы для уточнения диагноза и подбора психотерапевтической тактики. Данные экспериментально-психологического исследования должны быть обобщены в заключении психолога.

Методический материал экспериментально-психологического исследования подбирается в зависимости от:

А) конкретных задач;

Б) половозрастных факторов;

Экспериментально-психологическое исследование включает в качестве обязательного компонента беседу.

Необходимо применять следующий минимальный набор экспериментальных методов, охватывающих основные сферы психической деятельности:

А) исследование умственной работоспособности и внимания;

Б) исследование памяти;

В) исследование ассоциативной сферы;

Г) исследование индивидуально-психологических особенностей.

Заключение экспериментально-психологического исследования имеет стандартную структуру для всех видов исследования и состоит из введения, основной части и резюме.
^

КРИТЕРИИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА


Для диагностики деменции при эпилепсии (F02.8х2) имеют значение следующие симптомы:

- расстройства мышления (конкретность мышления, понижение способности к абстрагиро­ванию, логическому мыш­лению, неспособность к обобщениям, ригидности когнитивных процессов и брадифазии, нарушение вербальных функций);

- нарушения памяти;

- расстройства внимания (способности реагирования на несколько стимулов одновременно, переключения внима­ния);

- волевые расстройства в виде вялости, бездеятельности, безынициативности либо дви­гательной расторможенности, импульсивности, бестактности, болтливости, непродуктивной суетливости; расстройства влечений и поведения;

- эмоциональные нарушения в виде аффективной неус­тойчивости, немотивиро­ванного снижения настроения со склонностью к тоскливо-злобному, либо его повышения со склонностью к эйфории, и др., нивелировка или гроте­скное заострение преморбидных личностных черт.


Для диагностики эпилептических психозов имеют значение следующие симптомы:

F06.
02 Органический галлюциноз


- постоянные или рецидивирующие галлюцинации, обычно зрительные или слуховые;

- ясное сознание;

- бредовая трактовка галлюцинаций, отсутствие доминирующих бредовых расстройств;

- отсутствие выраженного интеллектуального снижения.

F06.12 Кататоническое состояние

- либо ступор (уменьшение или полное отсутствие спонтанных движений с частичным или полным мутизмом, негативизмом застываниями);

- либо возбуждение (общая гиперподвижность с или без тенденции к агрессии);

- либо оба состояния

F06.22 Бредовое (шизофреноподобное расстройство)

- бред;

- ясное сознание;

- могут присутствовать галлюцинации;

- специфические расстройства мышления;

- специфические эпилептические личностные особенности.
^

VI. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ


Показаниями для амбулаторного лечения являются неврозоподобные синдромы, церебрастенические, когнитивные и психопатоподобные расстройства, депрессивные состояния без выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций, кратковременные и неглубокие психотические расстройства, пароксизмальные состояния с судорожными проявления и бессудорожные.

Показаниями для стационарной помощи являются развитие состояний нарушенного сознания, частых, полиморфных пароксизмальных расстройств, не купирующихся в условиях амбулаторной помощи, острых психотических и аф­фективных состояний, сопровождающихся ауто- и гетероагрессивными формами поведения, суицидальными намерениями или попытками не купирующихся в амбулаторных условиях, а также для решения диагностических и социальных вопросов.

При развитии эпилептических психозов лечение предпочтительно проводить в стационарных условиях.

Различия, связанные с условиями лечения в стационаре и амбулаторно относительны и включают:

1) преимущественное использование интенсивных методов лечения в стационаре и более высоких доз;

2) преимущественное использование перорального приема психотропных средств (или ретардированных форм) в амбулаторных условиях;

В зависимости от остроты состояния и структуры психопатологического синдрома применяются препараты в индивидуально подобранных дозах. С учетом повышенного риска побочного действия психотропных средств требуется осторожность в выборе препарата, их доз и длительности применения. При деменции при эпилепсии целесообразна «терапия прикрытия» в виде нейрометаболических, церебропротективных средств. У пожилых пациентов метаболизм ряда противотивоэпилептических препаратов снижен. Это обуславливает необходимость начала лечения пожилых пациентов с малых доз препарата и тщательного их титрования. Начальная доза должна быть на 30-50% меньше. Необходимо также учитывать заболевания, вызвавшие эпилепсию, сопутствующую патологию, отмечающуюся у пожилых больных, взаимодействие ПЭП с другими средствами принимаемыми больными.

Показано, что при назначении большинства противоэпилептических средств, особенно в пожилом возрасте их побочным эффектом является повышение щелочной фосфатазы и развитие остеопороза, для предотвращения этого явления больным эпилепсией показано назначение витамина D.

^ Длительность лечения: Стационарного больного при деменции – от 1 до 2 месяцев. Сроки амбулаторного лечения определяется динамикой состояния и составляет от 6 месяцев до 5 и более лет, у отдельных категорий лиц на протяжении всей жизни.

При эпилептических психозах: стационарное – средний срок пребывания в стационаре 60 дней. При амбулаторном лечении больной получает поддерживающую терапию не менее 2 – 3 месяцев после выписки из стационара. В дальнейшем проводят курсы противорецидивного лечения.

^ Ожидаемые результаты лечения

В условиях стационара – купирование острой психопатологической симптоматики (бредовых и аффективных расстройств), состояний психомоторного возбуждения, пароксизмальных расстройств, дезактуализация бреда при хроническом бредовом расстройстве, уменьшения дефицитарных нарушений, социальная адаптация больных, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.

В амбулаторных условиях – уменьшение когнитивных нарушений, купирование неглубоких или кратковременных психотических и аффективных расстройств, негрубых нарушений поведения, достижение стабилизации психического состояния с купированием неврозоподобной симптоматики, устранение пароксизмальных расстройств.


7.1. Модель пациента - синдромальная

Синдром: обследование и лечение больных деменцией при эпилепсии

Стадия: ранняя, развернутая

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторная помощь

Код по МКБ-10: F02.8х2

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Деменция (приобретенное слабоумие) при эпилепсии является синдромом, обусловленным заболеванием мозга, как правило, прогрессирующего характера, при котором отмечаются нарушения всех высших корковых функций, включающих память, мышление, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению, язык и суждения. Нарушения эмоционального контроля, социального поведения, как правило, предшествуют когнитивным расстройствам. Сознание при этом не изменено.


7.1.2. Порядок включения пациента в протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента


7.1.3 Требования к диагностике амбулаторной

Диагностика проводится в объеме, необходимом для осуществления лечебной деятельности

Код

Наименование

Среднее количество

В 01.035.01

Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный

1

А01.30.001

Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии

1

А 1.30.002

Визуальное обследование в психиатрии

1

А01.30.003

Пальпация в психиатрии

1

А13.30.001

Психопатологическое обследование

1

D12.01.02.

Патопсихологическое обследование − Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование

1

А05.23.001

Электроэнцефалография

1

А01.31.009

Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический

1

А01.31.010

Визуальный осмотр общетерапевтический

По потребности

02.12.001

Измерение частоты сердцебиения

1

02.12.002

Измерение артериального давления на периферических сосудах

1

D22.02.01

Регистрация пациента в медицинской организации (учреждении)

1

D22.02.02

Подготовка и написание заключений

1


7.1.4. Характеристика алгоритмов выполнения медицинских работ и услуг.

При обследовании лиц возможно осуществление полного комплекса методов исследования: клинико-психопатологический, ЭЭГ-исследование, привлечение врачей-консультантов (невролога, терапевта и т.д.).

Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии – т.е. проведение психодиагностического интервью. Его принципами являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность; последовательность (алгоритмизированность); гибкость; беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации. Оно позволяет уточнить наличие в анамнезе психотравмирующих ситуаций, черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, предшествующих развитию психопатологической симптоматики.

Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии, визуальное обследование в психиатрии, психопатологическое исследование, наблюдение за психически больным позволяют выявить в клинической картине пациента расстройства сознания, восприятия, когнитивные нарушения, расстройства эмоциональной и волевой сфер, двигательные нарушения, пароксизмальные состояния, распознать сопутствующие неврологические нарушения, определить связанные с приступами те или иные нарушения и (или) побочные эффекты лекарственной противосудорожной терапии.

При проведении указанных видов услуг у пациентов, основное диагностическое требование при деменции при эпилепсии (МКБ-10) - данные, свидетельствующие о снижении памяти, интеллекта, нарушения мышления, эмоционально-волевых расстройствах, что в свою очередь приводит к нарушениям индивидуальной повседневной жизни больного, к его дезадаптации.

Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга, визуальный осмотр общетерапевтический, измерение артериального давления на периферических сосудах, проводятся врачом-психиатром в рамках физикального исследования. Их проведение необходимо для выявления или исключения органического поражения центральной нервной системы при органических психических расстройствах и выявления сопутствующей соматической патологии.

При необходимости уточнения личностных особенностей пациента, когнитивных возможностей, особенностей мышления и т.п. проводится экспериментально-психологическое исследование, осуществляемое медицинским психологом.

В случае выявления различных припадков, изменений ЭЭГ к исследованию привлекается невролог (консультация невролога). При выявлении признаков текущего соматического заболевания - терапевт (консультация терапевта) и т.д.

Для подтверждения или исключения диагноза необходимо проведение электрофизиологического исследования, направленного на уточнение диагноза эпилепсия. Инструментальные и лабораторные обследования прово­дятся по общей методике обследования пациентов, страдающих органиче­ским психическим расстрой­ством.

После установления психиатрического диагноза врач переходит к составлению тактики медикаментозного и психотерапевтического лечения, решению вопроса о привлечении членов семьи пациента к психотерапии.

После этого пациент информируется о планируемом лечении, ожидаемых результатах, предполагаемых сроках лечения, а также о возможных осложнениях терапии.

Врач должен получить согласие пациента на предлагаемые формы помощи.


7.1.5 Требования к лечению.


7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей проведения не медикаментозной помощи.


А 25.30.003

Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы

По показаниям










А 13.30.003

Психологическая адаптация

По показаниям










А 13.30.005

Психотерапия

По показаниям










А 13.31.001

Обучение самоуходу

По показаниям

А 13.31.004

Обучение близких уходу за тяжелобольным

По показаниям











Используются различные методы психотератевтического воздействия, включающие рациональную психотерапию, которую необходимо включить в комплексное лечение с самого начала заболевания. Следует учитывать общее успокаивающее влияние психотерапии, снижающей общую возбудимость, нормализующей сон, снижающей или уменьшающей напряженность аффекта. Факторы, оказывающие психотравмирующее действие и вызывающие бурную реакцию у больных, после психотерапии утрачивают свое патогенное влияние. Особую работу необходимо проводить с родственниками и людьми, ухаживающими за больным, привлекая их к сотрудничеству в целенаправленном устранении болезненных проявлений. Этот аспект лежит в основе семейной терапии, главным методом которой является психопедагогическая работа с родственниками больных, в результате которой возникает групповое взаимодействие, направленное на изменение межличностных отношений в семье. Следует стимулировать социальную активность больныхпутем развития различных форм проведения досуга.


7.1.7.Требования лекарственной помощи.


Целью терапевтических мероприятий является максимально дли­тельное сохранение привычного образа жизни больных, поддержание их социальной ак­тивности, коррекция продуктивной психопатологической симптоматики, нарушений по­ведения.


Перечень групп лекарственных препаратов обязательного ассортимента

Наименование группы

Кратность или продолжительность назначения

04.01 Противосудорожные средства.

Вальпроаты (депакин, конвулекс)


---------------------------Карбамазепин (финлепсин,тегретол)


---------------------------

Топамакс

(топирамат)


---------------------------

Ламотриджин

(ламиктал, ламитор)


---------------------------

Леветирацетам (КЕППРА)


---------------------------

Этосуксимед (суксилеп)


---------------------------

Клоназепам (ривотрил)



Пероральный прием, с 500 мг 2 раза, постепенное увеличение на 250 мг в неделю, поддерживающая доза – 1000-3000 мг.

------------------------

Пероральный прием,

200 мг 2 раза, постепенное увеличение на 200 мг в неделю, Поддерживающая доза – 600-1200мг.


25 мг с постепенным увеличением до 100-200 мг.

------------------------25 мг с последующим увеличением на 25 мг, затем на 50 мг. до достижения поддерживающей дозы 100-200 мг. в сутки в 2 приема.

------------------------

500 мг, постепенно увеличивая дозу 1000–3000 мг 2 раза в сутки


250-500 мг, поддерживающая – 1000–1500

1 мг в сутки, до 2 – 6 мг.

04.02 Седативные и анксиолитические средства, средства для лечение психотических расстройств

Галоперидол

Диазепам

Зуклопентиксол

Кветиапин

Клозапин (азалептин)

Левомепромазин

Неулептил

Оланзепин

Рисполепт

Тиоридазин

Феназепам

Хлорпромазин

Лоразепам

Хлорпротиксен




04.03 Антидепрессанты

Иксел

Леривон

Пароксетин (Паксил)

Феварин

Сертралин (Золофт)

Циталопрам














04.05 Средства, улучшающие мозговой метаболизм


04.06 Средства, улучшающие мозговое кровообращение


04.07 Средства, улучщающие микроциркуляцию и ангиопротекторы

Мексидол

Пантогам

Акатинол мемантин

Актовегин


Сермион

Кавинтон

Циннаризин


Трентал

Агапурин





7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи.

Антиконвульсанты назначаются при установленном диагнозе эпилепсии (клиническая и ЭЭГ-верификация), отсутствии тяжелых соматических и неврологических заболеваний, подразумевают непрерывность применения (не менее 2-х лет), регулярный клинический, ЭЭГ-контроль (не реже 1 раза в 6 месяцев), клинические анализы крови, мочи (при необходимости лекарственный мониторинг), учет при би- или политерапии взаимодействия антиконвульсантов. Предпочтение отдается монотерапии. При купировании припадков и стойкости достигнутой ремиссии (не менее 1 года) можно рассмотреть вопрос о переходе на меньшие дозы препарата с последующим клиническим и ЭЭГ-контролем. При отсутствии или слабом противосудорожном эффекте следует произвести постепенное снижение (в течение не менее 1 месяца) и отмену препарата и начать терапию другим антиконвульсантом, монотерапию которым проводить по тем же принципам. Присоединение второго антиконвульсанта может производиться при достижении максимальных значений суточной дозы ранее назначенным препаратом, при инициальных минимальных дозах второго препарата. Следует избегать назначения фенобарбитала, гексамидина. Фенобарбитал приводит к выраженным когнитивным нарушения, при его применении возникает заторможенность, снижение концентрации внимания, нарушение памяти. Фенитоин (дифенин), карбамазепин, вальпроаты, согласно данным литературы также могут приводить к сходным побочным эффектам, хотя их выраженность гораздо меньше, чем у фенобарбитала. Предпочтение следует отдавать топамаксу и ламотриджину

Более подробно показания к назначению противосудорожных препаратов освещены в неврологической модели ведения больных эпилепсией.

При деменции при эпилепсии, протекающей с проявлениями психомоторного возбуждения, расстройствами в сфере влечений, преимущественно используются следующие нейролептики: галоперидол (средние суточные дозы 5-10 мг), левопромазин (тизерцин) (25–50 мг/сутки), хлорпротиксен (30-60 мг/сутки), рисперидон (рисполепт): начальная доза по 1 мг два раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 2-4 мг два раза в сутки (не чаще чем через день). В более легких случаях лечение можно начинать с тиоридазина (сонапакс) в дозе 30-75 мг/сутки. При развитии побочных явлений дозы нейролептических средств необходимо снизить или отменить препарат и продолжить купирующую терапию другими препаратами (транквилизаторами). При сохранении или возникновении некоторого беспокойства в ночные часы назначают феназепам по 0,5-1 мг/сутки или нитразепам 5 мг/сутки. Через неделю после нормализации сна указанные препараты отменяются. Препараты бензодиазепиновой группы следует назначать с осторожностью.

При наличии депрессивных расстройств при деменции при эпилепсии предпочтительно использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин – 20–40 мг/ сутки, сертралин – 50–100 мг, феварин 50–100 мг, иксел – 100 мг/сутки в два приема). Однако необходимо помнить, что СИОЗС приводят к повышению концентрации АЭП.

^ Лечение следует проводить, не отменяя противоэпилептические препараты.

Показано назначение лекарственных препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, влияющих на мозговой метаболизм:

- трентал - суточная доза 800-1200 мг/ сутки от нескольких месяцев до года;

- кавинтон (винпоцетин) – суточная доза 15 мг от нескольких месяцев до года;

- циннаризин – 50-70 мг/сутки несколько месяцев;

- сермион – 15-30 мг/сутки 2-3 месяца

- танакан – 120 мг/сутки 3 месяца

- мексидол –0,125 г три раза в сутки в течение 4-8 недель, затем по 0,125 г два раза в сутки в течение 4-5 недель.


7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации.

Реабилитационные мероприятия должны включать, помимо когнитивного тренинга, стимуляцию физической активности, разъяснительную работу с членами семьи, психологическую поддержку людей, ухаживающих за больным.

Больным требуется ограничивать эмоциональные и умственные перегрузки, избегать жары, духоты (в частности бани), уделять внимание умеренным физическим упражнениям, правильно питаться.

Необходим правильный выбор профессии и рода занятий, создание благоприятного климата в семье и коллективе.

7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами.

Необходима организация ухода за больными, помощь в самообслуживании, стимуляция физической активности, стимуляция социальных взаимодействий.


7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям.

Антисклеротическая диета.


7.1.12 Форма информированного согласия.

Добровольное информированное согласие пациент или его законный представитель дает в случаях, определенных законодательством.


7.1.13.Возможные исходы и их характеристика.


Наименование исхода

Частота

Развития

Критерии и признаки

Ориентировочное время достижения

Преемственность и этапность в оказании медицинской помощи.

Улучшение состояния







30 дней

Выписка

Стабилизация







30 дней




Прогрессирование







На любом этапе




Отсутствие эффекта







На любом этапе




Развитие нового заболевания, связанного с основным










Переход в другую модель

Летальный исход










Исключение из протокола



^ 7.2 Модель пациента - синдромальная
1   2   3   4   5   6



Похожие:

В. И. Стародубов 2006 г. Протокол iconПротокол №2 от 07. 11. 2006 г. Гончарова Т. И введено в действие с 8 ноября 2006 г. 8 ноября 2006 г. (приказ по школе от 07. 11. 2006 №339) положение
Совет старшеклассников состоит из учащихся 8-11-х классов, является выборным органом ученического самоуправления школы
В. И. Стародубов 2006 г. Протокол iconСеминар «Реализация проектов совместного осуществления» 22-23 августа 2006 г. Киотский протокол в действии Киотский протокол
Рф в ноябре 2004 г.; вступил в юридическую силу на международной арене 16. 02. 2005
В. И. Стародубов 2006 г. Протокол iconВ. Т. Мартыненко Приказ №60/1 от 23. 01. 2006 ринято на заседании педагогического совета моу калачеевская гимназия №1 протокол
Программа информатизации учебного процесса по основам безопасности жизнедеятельности в моу калачеевская гимназия №1 в 2006-2010 учебных...
В. И. Стародубов 2006 г. Протокол iconПротокол №2 от 14 декабря 2006 г
Решением Межведомственного совета по присуждению премий Правительства Российской Федерации в области культуры
В. И. Стародубов 2006 г. Протокол iconСеминар по организации и правилам судейства соревнования
Турнир проводится 1 и 2 апреля 2006 г в спортивном зале главного корпуса Дворца. Взвешивание и регистрация участников в 10 часов...
В. И. Стародубов 2006 г. Протокол iconДокументы
1. /2006 - Продвец кошмаров/01 - Марионетки.txt
2. /2006...

В. И. Стародубов 2006 г. Протокол iconДокументы
1. /Астрономия и Физика космоса.txt
2. /День...

В. И. Стародубов 2006 г. Протокол iconПротокол №3 от «23» ноября 2006-7 гг. Председатель Правления скпк «надежда»
В состав Исполнительной дирекции мспкк «надежда» входят Исполнительный директор, главный бухгалтер и другие специалисты согласно...
В. И. Стародубов 2006 г. Протокол iconПротокол №5 заседания педагогического совета
«Программы развития» школы на 2006-2007 учебный год и до 2010 г согласно запросам родителей и учащихся, а также в соответствии с...
В. И. Стародубов 2006 г. Протокол iconПринято: на заседании педагогического совета моу «сош №7» протокол №1 от 31. 08. 09г. Председатель педсовета
Главы местной Администрации г. Нальчика №2006 от 31. 10. 2008г «О введении новой системы оплаты труда работников общеобразовательных...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов