10 доброкачественные опухоли яичников icon

10 доброкачественные опухоли яичников



Название10 доброкачественные опухоли яичников
Дата конвертации22.11.2012
Размер294.09 Kb.
ТипЗанятие
1. /Гинекология-методичка/New Folder/Тема 7 (ЗППП).doc
2. /Гинекология-методичка/Литература.doc
3. /Гинекология-методичка/Обложка методички.doc
4. /Гинекология-методичка/Программа по гинекологии.doc
5. /Гинекология-методичка/СОДЕРЖАНИЕ.doc
6. /Гинекология-методичка/Тема 1 (ЖК гин.).doc
7. /Гинекология-методичка/Тема 10 (Доброк. оп. яичн.).doc
8. /Гинекология-методичка/Тема 11 (Миома матки).doc
9. /Гинекология-методичка/Тема 12 (Эндометриоз).doc
10. /Гинекология-методичка/Тема 13 (Предрак).doc
11. /Гинекология-методичка/Тема 14 (Гиперплазия=).doc
12. /Гинекология-методичка/Тема 15 (Рак шейки матки).doc
13. /Гинекология-методичка/Тема 16 (Рак тела матки).doc
14. /Гинекология-методичка/Тема 17 (Трофобластическая болезнь).doc
15. /Гинекология-методичка/Тема 18 (Злокачеств. опухоли придатков матки).doc
16. /Гинекология-методичка/Тема 19 (Травматич. повреждения).doc
17. /Гинекология-методичка/Тема 2 (Методы обслед.).doc
18. /Гинекология-методичка/Тема 20 (Аномалии положения внутр. половых орг.).doc
19. /Гинекология-методичка/Тема 21 (Аномалии и пороки развития...).doc
20. /Гинекология-методичка/Тема 3 (Норм. менстр. цикл).doc
21. /Гинекология-методичка/Тема 4 (Нарущ. менстр. цикла).doc
22. /Гинекология-методичка/Тема 5 (Дисфункция).doc
23. /Гинекология-методичка/Тема 6 (Перименопаузальн.).doc
24. /Гинекология-методичка/Тема 6 (Перименопаузальн.)my.doc
25. /Гинекология-методичка/Тема 7 (ЗППП).doc
26. /Гинекология-методичка/Тема 7 (ИППП), редактир.мой.doc
27. /Гинекология-методичка/Тема 8.1. (Планирование семьи).doc
28. /Гинекология-методичка/Тема 8.2.
(Бесплодн. брак).doc

29. /Гинекология-методичка/Тема 9 (Внемат. берем.).doc
30. /Гинекология-методичка/Учебный план.doc
7 острые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов. Инфекции, передаваемые половым путем (иппп). Туберкулез женских половых органов
Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина. 1994. Василевская Л. Н., Винокур М. Л., Никитина Н. И. Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки. М.: Медицина. 1987
Методические разработки для студентов Издание 2-е дополненное Москва 2002
Программа по гинекологии Пропедевтика гинекологических заболеваний
Программа по гинекологии 4 Учебный план Лекции по гинекологии
1 организация работы женской консультации. Этика и деонтология врача акушера-гинеколога продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
10 доброкачественные опухоли яичников
11 миома матки продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
12 эндометриоз продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
13 предраковые заболевания вульвы, влагалища, шейки матки продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
14 гиперпластические процессы эндометрия продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
15 рак шейки матки продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
16 рак тела матки продолжительность занятия 6 час. Цель занятия
17 трофобластическая болезнь продолжительность занятия 6 час. Цель занятия
18 злокачественные опухоли придатков матки продолжительность занятия 6 час. Цель занятия
19 травматические повреждения женских половых органов продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
2 методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни
20 аномалии положения внутренних половых органов продолжительность занятия 6 час. Цель занятия
21 аномалии и пороки развития женских половых органов продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
3 нормальный менструальный цикл продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
4 классификация нарушений менструального цикла. Аменорея продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
5 дисфункциональные маточные кровотечения. Альгодисменорея
6 патология перименопаузального периода продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
6 патология перименопаузального периода продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
7 острые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов. Инфекции, передаваемые половым путем (иппп). Туберкулез женских половых органов
7 острые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов. Инфекции, передаваемые половым путем (иппп). Туберкулез женских половых органов
8 планирование семьи. Регуляция рождаемости
8 бесплодный брак
9 внематочная беременность продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
Лекции по гинекологии Репродуктивное здоровье женщин. Методы диагностики гинекологических заболеваний

Тема 10 Доброкачественные опухоли яичников

10


ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ



Продолжительность занятия – 6 час.

Цель занятия: систематизировать знания студентов по основным видам новообразований яичников. Обучить их ранней диагностике и принципам терапии наиболее часто встречающихся опухолей яичников. Задачами занятия является ознакомление студентов с патогенезом, клиникой, диагностикой, профилактикой и принципам лечения кист и доброкачественных опухолей яичников.

Студент должен знать: классификацию доброкачественных опухолей яичников по патогенетическому принципу, этиологию, клинику, диагностику и лечение ретенционных кист яичника (фолликулярной, кисты желтого тела, параовариальной), доброкачественных опухолей яичника; понятие «анатомической» и «хирургической ножки» опухоли яичника. Особенности клинического течения доброкачественных опухолей яичников, осложнения, возникающие при доброкачественных опухолях яичников.

Студент должен уметь: определить новообразование яичника при вагинальном исследовании, установить наличие опухоли на сонограммах. На основании данных общего, специального обследования, а также дополнительных методов исследования правильно поставить диагноз и выработать тактику ведения больной.

Место занятия: аудитория, гинекологическое отделение.

Оснащение: таблицы, диапозитивы, видеофильмы, макропрепараты, микропрепараты, муляжи, истории болезни, ультразвуковые снимки.

План организации занятия:

Введение - 30 мин.

Контроль исходного уровня знаний - 90 мин.

Клинический разбор и осмотр 4-5 гинекологических больных с доброкачественными новообразованиями яичников - 120 мин.

Обобщение тем занятия - 30 мин.


Содержание занятия


Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией, занимающей второе место среди всех опухолей женских половых органов, частота опухолей яичников составляла 6-11% и за последние 10 лет увеличилась до 19-25%. Большинство новообразований яичников являются доброкачественными. На их долю приходится около 75-87% от всех истинных опухолей яичников. Особенности анатомического и гистологического строения яичников обусловливают морфологическое многообразие опухолей этого органа.

Яичник состоит из следующих слоев: 1) эпителиального покрова, представляющего собой уплощенный кубический эпителий; 2) белочной оболочки. Под белочной оболочкой располагается корковый слой яичника, в котором имеются яйцевые клетки и фолликулы, находящиеся на разных стадиях развития. В корковом слое яичника кроме фолликулов содержатся желтые тела (от цветущих желтых тел до белесоватых рубчиков – белые тела). Наряду с этим могут встречаться фолликулы, которые, не завершив свой цикл развития, либо подвергаются обратному развитию – атрезии (атретические фолликулы), либо находятся в состоянии персистенции (персистирующие фолликулы).

Мозговой слой яичника узкий, представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой большое количество сосудов. Остатки эмбриональных структур мезонефроидного происхождения, локализующиеся в брыжейке яичника, называют эпиофороном, а в толще широкой связки – параофороном.

Кроме выше перечисленных структур, основой опухоли яичника может быть эпителий, имплантируемый из матки (эндометрий) или трубы. Опухоли и опухоливидные образования могут развиваться из перечисленных тканей яичника, а также из яйцеклетки, которая содержит элементы эндо-, мезо- и эктодермы, а также из зачаточных элементов первичной почки: эпиофорон, пароофорон.


Этиология и патогенез опухолей яичников.

Вопросы этиологии и патогенеза опухолей яичников чрезвычайно сложны, однако в настоящее время считается, что: опухоли яичников являются дисгормональными заболеваниями и одна из причин развития связана с повышением продукции гонадотропинов. Механизм возникновения опухоли схематически представляется следующим образом:

  • первичное ослабление функции яичников и снижение уровня овариальных эстрогенов;

  • компенсаторное повышение уровня гонадотропинов гипофиза, в первую очередь ФСГ.

В условиях длительного повышения секреции ФСГ в яичниках возникает вначале диффузная, затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеточных элементов, которая может закончиться образованием oпухоли. В возникновении опухолей имеет также значение изменение чувствительности тканей к действию нормальных концентраций гормонов. Кроме того, снижение функции эпифиза служить причиной возникновения гиперпластических процессов в яичниках.


В развитии опухолей яичников значение имеют некоторые факторы риска: генетическая предраспо­ложенность, нарушение менструальной функции, бесплодие, раннее либо позднее наступление менархе, так же сопутствующие заболевания как и ранняя до 45 лет или поздняя - после 50 лет менопауза, миома матки, генитальный эндометриоэ, хроническое воспаление придатков матки, сексуальные расстрой­ства.

Классификация опухолей яичников

С целью унификации диагнозов опухолей и патологических про­цессов яичников рекомендуется пользоваться классификацией, раз­работанной Международным Комитетом ВОЗ. Эта классификация предусматривает деление опухолей внутри каждого гистологического типа на доброкачественные, погранич­ные (промежуточные) и злокачественные формы.

I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

А. Серозные опухоли.

1. Доброкачественные:

а) цистаденома и папиллярная цистадонома,

б) поверхностная папиллома,

в) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачест­венности):

а) цистаденома и папиллярная цистаденома,

б) поверхностная папиллома,

в) аденофиброма и цистаденофнброма.

3. Злокачественные:

а)аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома,

б) поверхностная папиллярная карцинома,

в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

Б. Муцинозные опухоли.

  1. Доброкачественные:

а) цистаденома,

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные:

а) цистаденома,

6) аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные:

а) аденокарцинома и цистаденокарцинома,

б) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

В. Эндометриоидные опухоли.

1. Доброкачественные:

а) аденома и цистаденома,

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные:

а) аденома и цистаденома,

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные:

а) карцинома:

1) аденокарцинома,

2) аденоакантома,

3) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма;

б) эндометриоидная стромальная саркома,

в) мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные.

Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли.

1. Доброкачественные:

а) аденофиброма.

2. Пограничные.

3.Злокачественные: карцинома и аденокарцинома.

Д. Опухоли Бреннера.

1. Доброкачественные.

2. Пограничные (пограничной злокачественности).

3. Злокачественные.

Е. Смешанные эпителиальные опухоли.

1. Доброкачественные.

2. Пограничные.

3. Злокачественные.

Ж. Недифференцированные карциномы.

З. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.

II. ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА


А. Гранулезо-стромальноклеточные опухоли.

1. Гранулезоклеточная опухоль.

2. Группа теком-фибром:

а) текома,

б) фиброма,

в) неклассифицируемые.

Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.

1. Высокодифференцированные:

а) тубулярная андробластома; опухоль из клеток Сертоли,

б) тубулярная андробластома с накоплением липидов,

Опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (липидная фолликулома Лесена),

в) опухоль из клеток Сертоли и Лейдига,

г) опухоль из клеток Лейдига; опухоль из хилюсных клеток.

2. Промежуточные опухоли (переходной дифференцировки).

  1. Низкодифференцированные (саркоматоидные).

  2. С гетерологическими элементами.

В. Гинандробластома.

Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.

III. ЛИПИДНОКЛЕТОЧНАЯ (ЛИПОИДНОКЛЕТОЧНАЯ) ОПУХОЛЬ

IV. ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

А. Дисгерминома.

Б. Опухоль эндодермального синуса.

В. Эмбриональная карцинома.

Г. Полиэмбриома.

Д. Хорионэпителиома.

Е. Тератомы:

1. Незрелые.

2. Зрелые:

а) солидные,

б) кистозные: дермоидная киста; дермоидная киста с малигнизацией.

3. Монодермальные (высокоспециализированные):

а) струма яичника,

б) карциноид,

в) струма яичника и карциноид,

г) другие.

Ж. Смешанные герминогенные опухоли.

V. ГОНАДОБЛАСТОМА


А. Чистая (без примеси других форм)

Б) Смешанная с дисгерминомной и другими формами герминогенных опухолей.

VI. ОПУХОЛИ, НЕСПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ ЯИЧНИКОВ


(доброкачественные и злокачественные мезенхимальные, гемопоэтические, неврогенные и др.).

VII. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ

VII. ВТОРИЧНЫЕ (МЕТАСТАТИЧНЫЕ) ОПУХОЛИ

IX. ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ПРОЦЕССЫ

А. Лютеома беременности.

Б. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.

В. Массивный отек яичника.

Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.

Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яич­ники).
Е. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты

и/или желтые тела.

Ж. Эндометриоз.

З. Поверхностные эпителиальные кисты включения.

И. Простые кисты.

К. Воспалительные процессы.

Л. Параовариальные кисты.

В клинической практике наибольшее значение имеют эпителиальные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, герминогенные опухоли, метастатические опухоли и опухолевидные процессы. Перед тем, как перейти к разбору объемных образований яичников по нозологическим формам, считаем целесообразным дать определение понятий.

Цистаденома (кистома) – «истинная» опухоль яичника - образование с выраженной капсулой, в отличие от кист яичников способна к пролиферации и бластоматозному росту.


«Анатомическая и хирургическая ножка» опухоли

Анатомическая ножка – в ее состав входит собственная связка яичника, воронкотазовая связка, сосуды и нервы, проходящие в них.

Хирургическая ножка - образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще растянутая в длину маточная труба.


Кисты яичников (опухолевидные образования, ретенционные образования).

Киста (cyst - полость) - полость заполненная жидкостью, капсула которой не имеет эпителиальной выстилки. Увеличение размеров кисты происходит за счет накопления жидкости, растяжения ее капсулы с последующей атрофией эпителия вследствие высокого внутриполостного давления жидкости. Ретенционные образования яичника (кисты) не обладают способностью к пролиферации (т.е. не способны к истинному бластоматозному росту), образуются в результате задержки или избыточной жидкости в преформированных полостях.

Кисты могут образовыватъся из фолликула, желтого тела параовария (эпиофорона), эндометрия имплантировавшегося на поверхности яичника. В зависимости от источника образования различают кисты: фолликулярные, желтого тела, пароовариальные и эндометриодные. Увеличение полости за счет транссудации может приводить к атрофии яичниковой ткани и образованию значительного по размеру образования.

Эндометриоидные поражения яичников ввиду сложности и многогранности проблемы будут рассмотрены в отдельной главе.

Фолликулярная киста. Образуется в результате нарушения процесса овуляции. Зрелый фолликул не разрывается, овуляции не происходит и продолжается его дальнейший рост за счет накопления фолликулярной жидкости. Существуют две теории возникновения фолликулярных кист: 1) воспалительный процесс в придатках матки (застойная гиперемия, развитие явлений периоофорита и спаечного процесса); 2) гормональная - в результате нарушения гормонального баланса в женском организме.

Фолликулярная киста представляет собой одностороннее, тонкостенное, с гладкой поверхностью жидкостное образование, округлой формы, тугоэластической консистенции, диаметр которого не превышает 6-8 см. Содержимое кисты - прозрачная жидкость. Наличие фолликулярной кисты не препятствует pocтy и развитию других фолликулов.

Клиническая картина может быть бессимптомной или сопровождаться болями внизу живота и пояснице, нарушениями менструального цикла, типичными для персистирующего фолликула (гиперэстрогения).

Киста желтого тела возникает также в результате гормональных нарушений и воспалительных процессов придатков матки, что приводит к задержке обратного развития желтого тела. Киста желтого тела представляет собой толстостенное, чаще однокамерное жидкостное образование с гладкой поверхностью, внутренняя поверхность складчатая, желтого цвета. Форма кисты овоидная, располагается сбоку от матки, тугоэластической консистенции, подвижная, безболезненная, размеры ее не превышают 5-7см в диаметре. Клиника кисты желтого тела имеет следующие проявления: задержка менструаций от 2-3 нед. до 2-3 мес., во время которой у больной отмечаются признаки, типичные для беременности (тошнота, нагрубание молочных желез). Иногда бывают боли внизу живота, тянущего характера.

Существуют так называемые тека-лютеиновые кисты, возникающие при пузырном заносе и хориокарциноме. Отличительной особенностью данных кист являются большие размеры, двухстороннее расположение, высокие цифры ХГ. По мере лечения основного заболевания тека-лютеиновые кисты претерпевают обратное развитие в течение 1-2 мес. без специального лечения.

Параовариальная киста образуется из эпиофорона (надяичникового придатка, параовария). Как правило, параовариальная киста имеет сравнительно небольшие размеры, но иногда достигает большой величины, имеет тонкую стенку, располагается межсвязочно, при пальпации тугоэластической консистенции, безболезненна. На поверхности кисты обычно лежит распластанная вытянувшаяся маточная труба, которая представляется как бы замурованной в ее стенке. Яичник может плотно прилегать к нижнему полюсу кисты, иногда распластан на ее поверхности. Менструальная функция обычно не нарушена. Как правило, параовариальные кисты обнаруживаются случайно, симптомы могут отсутствовать, иногда больная отмечает боли в нижней части живота, в крестце.

Диагностика. Важность проблемы заключается в том, что больные с кистами яичников нередко необоснованно подвергаются оперативному лечению, что объясня­ется, с одной стороны, трудностями дифференциальной диагностики с истинными опухолями, а с другой - отсутствием единой концепции в отношении консервативной терапии и патогенетически обоснованных мето­дов лечения. Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, гинекологического исследования, а также дополнительных методов исследования.

Как правило, опухолевидные образования яичников развиваются бессимптомно и выявляются при профилактических осмотрах. Однако при тщательном расспросе все же выявляется веду­щий симптом - боли различной степени выраженности и характера, у 60% пациенток имеются те или иные нарушения менструальной функции; отмечается снижение репродуктив­ной функция (почти у каждой пятой больной первичное или вторичное бесплодие). Крайне редко, при больших размерах опухоли имеет место нарушение функции соседних органов (учащенное мочеиспускание).

Для ретенционных образований яичников характерно исчезновение или уменьшение размеров после менструации и в процессе лечения.

Ведущим методом диагностики является ультразвуковое исследование; в ряде случаев прибегают к лапароскопии. Врачебная тактика при ретенционных образованиях заключается в диагностическом наблюдении в течение 2-6 менструальных циклов, проведении консервативной противовоспалительной рассасывающей терапии и физиотерапии с включением электрофореза йодистого калия, гормонотерапии.

До настоящего времени, при лечении кист яичников не утратила пункция образования под контролем УЗИ.

При неэффективности консервативного лечения или возникновении осложнений (перекрут ножки кисты, разрыв стенки с внутрибрюшным кровотечением) показано оперативное лечение. При хирургическом лечении кист предпочтение отдается лапароскопии. Во время операции производится вылущивание кисты, если сохранилась неизмененная ткань яичника. При отсутствии таковой производится удаление придатков пораженной стороны.

Возможность динамического наблюдения за ретенционными образованиями яичников колеблется от 2 до 6 мес, с обязательным УЗИ-контролем до и после менструации.

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

Эпителиальные опухоли сос­тавляют 90% всех опухолей яичников.

Простая серозная цистаденома (кистома) покрыта низким кубическим эпителием, расположена сбоку от матки или в заднем своде, чаще односторонние, овальной формы, тугоэластической консистенции, не достигают больших размеров, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Внутренняя поверхность ее выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный. Из-за наличия ресничек их раньше обозначали как «цилиоэпителиальные» кисты. Поражаются женщины всех возрастов, но чаще в возрасте от 41 до 50 лет. Из клинических сим­птомов довольно часто отмечаются боли внизу живота и поясни­це. Нарушения менструального цикла бывают относительно редко.

Другая разновидность серозных опухолей – папиллярная цистаденома. Реснитчатый эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность капсулы, обладает склонностью к пролиферации и образованию мягких крошащихся сосочков. Эти разрастания напоминают цветную капусту. Опухоль заполнена серозным содержимым, располагается сбоку от матки (нередко мезсвязочно), чаще двусторонняя, овальной формы, эластической консистенции с гладкой поверхностью, обычно небольших размеров, подвижная, безболезненная, может сопровождаться асцитом. Часто перерождается в рак, т.к. клетки опухоли обладают большой степенью пролиферации. Иногда множественные сосочки заполняют всю полость, прорастают через капсулу на наружную поверхностъ ее. Опухоль легко распространяется по брюшине. Лечение - оперативное. Объем операций зависит от возраста больной и характера поражения. При серозной цистаденоме объем операции заключается в удалении придатков пораженного яичника.

Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника в случаях, когда папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы опухоли, допустимо (в зависимости от возраста) удаление придатков пораженной стороны. При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с придатками с обеих сторон. Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, дополнительно резецируют сальник и в последующем назначают химиотерапию. Особое значение для решения вопроса об объеме операции имеет срочное гистологическое исследование, особенно в детском и подростковом возрасте.

Муцинозная цистаденома. В настоящее время термины «псевдомуцинозная киста» и «псевдомуцинозная кистома» исключены из обихода и замене­ны синонимом муцинозная цистаденома. Макроскопическое строение состоит в том, что ти­пичной формой для муцинозных опухолей является многокамерное образование круглой или овальной формы, нередко бугристое, с раз­личной толщиной стенок. Однокамерные варианты встречаются значительно реже. Внутренняя поверхность капсулы выстлана эпителием типа цервикального, способным продуцировать характерное слизеобразное содержимое. Размеры муцинозных кистозных опухолей различны - описаны опухоли массой до 36 кг. Двусторонность процесса отмечается в 1/3 наблюдений. Опухоль располагается либо сбоку, либо выше матки, чаще односторонняя, овальной формы, поверхность неровная из-за многокамерности, консистенция тугая. Может достигать больших размеров и даже гигантских; подвижность ее зависит от величины, при пальпации она болезненна. Поражаются женщины всех возрастов.

Из клинических симптомов довольно часто отмечаются уве­личение живота или ощущение тяжести в животе (за счет вели­чины самой опухоли) и боли в животе. Лечение оперативное: удаление придатков пораженного яичника желательно со срочным, гистологическим исследованием. У женщин до 40 лет удаляются придатки с одной стороны, у пациенток старше 40 лет необходимо удалить придатки и осмотреть внутреннюю поверхность опухоли. Необходима также ревизия органов брюшной полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация сальника, парааортальных лимфоузлов.

Муциноматоз брюшины (псевдомиксома брюшины) является специ­фическим осложнением течения муцинозных опухолей яичников. Источниками муциноматоза брюшины чаще всего являются муцинозные цистаденомы и цистаденокарциномы, а также кисты или дивертикулы червеобразного отростка. Могут быть сочетания кистозных процессов яич­ников с мукоцеле отростка. Развитие муциноматоза связано с разрывом стенки муцинозной опухоли яичника. Описаны случаи, когда количество слизистых масс в брюшной полости может накапливаться более 30 кг.

Псевдомиксома брюшины — тяжелое, трудно распознаваемое заболева­ние, по своей природе всегда являющееся результатом попадания слизи из какой-либо первичной кисты, чаше всего яичника новообразования.

Опухоли стромы полового тяжа

К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезостромальные клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомы. Это гормонально-активные опухоли и по клиническому течению они разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточная и текома) и маскулинизирующие (андробластома). Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная - чаще у детей и в молодом возрасте, текома - в пре- или постменопаузе.

Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула. Текома состоит из клеток, похожих на тека-клетки зреющих и атрезирующих фолликулов. Клинические проявления связаны с гормональной активностью этих опухолей. У девочек развивается клиника преждевременного полового развития, появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются черты эстрогенного влияния - цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома «зрачка». У этих пациенток в то же время не отме­чается ускорения соматического развития. Костный возраст, вес и рост соответствуют календарному. В репродуктивном периоде наблюдается нарушение менструальной функции по типу дисфункциональных маточных кровотечений.

Возникновение феминизирующих опухолей в пожилом возрасте приводит к «омоложению» больной, появлению кровяных выделений из половых путей и признаков эстрогенного влияния. В эндометрии развивается железистая гиперплазия, а под влиянием длительной гиперэстрогении возможно возникновение рака эндометрия. Чаще эти опухоли расположены в боковом своде, односторонние, овальной формы, плотные, тугоэластической консистенции, различных размеров - от горошины до размеров головы взрослого человека, подвижные, безболезненные. Капсула четко выражена у гранулезоклеточной опухоли, поверхность гладкая или неровная. Макроскопически опухоль имеет выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и некрозы. Капсула у текомы обычно отсутствует: на разрезе и с поверхности текомы желтоватого цвета, с волокнистыми прослойками серо-белого света, у некоторых цвет ярко оранжево-желтый.

Частота гранулезоклеточной опухоли составляет от 0,6 до 3% по отношению ко всем новообразованиям яичников. Текомы встречаются в 3 раза реже. Течение феминизирующих опухолей может быть добро­качественное (в 75-80% наблюдений) и злокачественное. Их злокачественность определяется метастазами и рецидивами. Метастазы возникают преимущественно в области серозного покрова органов брюшной полости, париетальной брюшины и сальника. Более часто злокачественное течение наблюдается у гранулезоклеточной опухоли, крайне редко - у текомы.

Лечение феминизирующих опухолей только оперативное. Объем операции зависит от возраста больной, состояния второго яичника и парааортальных лимфоузлов. Желательна срочная гистология удаленного препарата, у девочек при гранулезоклеточной опухоли удаляется только пораженный яичник, если нет поражения лимфатических узлов. Требуется тщательное наблюдение за девочкой и при малейшем росте второго яичника необходимо его удаление. У пациенток репродуктивного периода также надо стремиться к минимальному объему оперативного вмешательства - удалению придатков пораженной стороны. В пожилом и старческом возрасте производится операция в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками.

Фиброма яичника. Фибромы яичника (опухоль из соединительной ткани) относится к группе теком-фибром, встречаются редко и не проявляют гормональной активности. Поражается в основном пожилой контингент женщин, у которых такая опухоль вызывает асцит, иногда гидроторакс и анемию (синдром Мейгса). Фибромы чаше всего односторонние, самой раз­личной величины, плотной консистенции, округлой или овальной формы, на разрезе волокнистого строения, перламутрового вида; встречаются очаги обызвествления, отека, распада и кровоизлия­ний. Причина накопления жидкости в серозных полостях при фиброме окончательно не установлена.

Больные крайне редко поступают первично к гинекологу - обычно после обследования терапевтом, онкологом, фтизиатром, хирургом. Течение – доброкачественное, лечение оперативное в объеме удаления придатков пораженной стороны.

Андробластома - маскулизирующая гормонопродуцирующая опу­холь, содержащая клетки Сертоли - Лейдига (хилюсные и стромальные клетки). Образующиеся при этом в избытке андрогены угнетают функ­цию гипофиза и поэтому в организме снижается выработка эстрогенов. Встречается у пациенток старше 20 лет (20-35 лет). Основной клинический признак - дефеминизация (на фоне общего здоровья возникают аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы), а затем появляются признаки омужествления - грубеет тембр голоса, появляется оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожно-жировая клетчатка, возникает гипер­трофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты. Симптомы развиваются постепенно. В редких случаях заболевание прогрессирует быстро.

Клинические проявления в большей мере зависят от возраста. В возрасте до полового созревания опухоль встречается крайне редко и распознавание ее представляет большие трудности, так как симптомов дефеминизации при этом отметить не удается. В репродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия. В период климактерия и постменопаузы женщин редко беспокоят признаки дефеминизации, которые в большинстве случаев принимаются за проявление возрастного характера, и лишь при возникновении симптомов маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль растет медленно, поэтому больные годами являются носительницами этого образования, и более раннее обращение к врачу связано с болями внизу живота.

При гинекологическом исследовании определяется опухоль, расположенная сбоку от матки, односторонняя, овальной формы, плотная, небольших размеров, подвижная, безболезненная. Величина опухоли варьирует от 2 до 18 см в диаметре. Капсула ясно выражена, строение дольчатое. На разрезе опухоль обычно солидной, желтой, оранжевой или оранжево-желтой окраски.

Лечение оперативное. При андробластоме достаточно удалить опухоль в пределах здоровой ткани яичника у лиц репродуктивного возраста. У пациенток старшего возраста показано удаление придатков пораженной стороны. При подозрении на злокачественный характер показана пангистерэктомия с резекцией сальника. После удаления опухоли функции организма женщины восстанавливаются в такой же последовательности, в какой развивались симптомы заболевания, хотя огрубение голоса, увеличение клитора и гирсутизм могут сохраниться на всю жизнь. Облик женщины меняется очень быстро. Восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Герминогенные опухоли

Различают зрелые (доброкачественные) и незрелые (злокачественные) тератомы (тератобластомы), которые происходят из какого-либо одного или из всех трех зародышевых листков (эктодермы мезодермы, эндодермы).

Зрелая тератома (дермоидная киста) является одной из наиболее распространенных опухолей яичников в детском и юношеском возрасте. Эта опухоль встречается даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о тератогенном происхождении этих опухолей или из остатков эмбриональных тканей. Зрелые тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки, чаще односторонние, округлой формы, неравномерной плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, редко достигают размеров более 13-15cм в диаметре, отличаются большой подвижностью, безболезненны; за счет длинной «ножки» обладают повышенной подвижностью и склонностью к ее перекруту. Зрелая тератома является однокамерным образованием (редко наблюдается многокамерное строение), заполненным салом, волосами, зубами, хрящом (тканью эктодермального происхождения).

Лечение зрелых тератом хирургическое - удаление придатков пораженной стороны, у девочек - резекция яичника в пределах здоровых тканей. Прогноз благоприятный. Злокачественное перерождение отмечается лишь в 1,7% наблюдений.

Дисгерминома - злокачественная опухоль, относящаяся к группе герминогенных (зародышевых) новообразований. Дисгерминома яичника аналогична семиноме яичка, развивается она из половых клеток, не подвергающихся дифференцировке. Дисгерминомы растут и метастазируют быстро, возраст паци­ентов молодой, чаще страдают инфантильные женщины с замед­ленным половым развитием и признаками псевдогермафродитизма. Встречаются такие опухоли сравнительно редко, состав­ляя от 0,6 до 5% случаев всех опухолей яичников.

Жалобы больных неопределенные, иногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, общее недомога­ние, слабость, сонливость. Девочки из резвых и шаловливых стано­вятся вялыми и тихими. Появляется быстрая утомляемость. Опухоле­вый рост сопровождается расстройством менструального цикла: длительная аменорея (4-6 мес.) может сменяться маточными кровотечениями. В незапущенных случаях картина крови обычно без каких-либо особых изменений. При появления распада опухоли и быстром ее распространении возникает незначительное повышение вечерней температуры тела, увеличивается СОЭ, в картине крови появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При гинекологическом осмотре определяется опухоль, расположенная позади матки, чаще односторонняя (двусторонние опухоли встречаются в 8-12 наблюдений), округлой формы, плотная, бугристая, разнообразной величины (чаще достигает больших размеров), в начале развития опухоль подвижная, безболезненная. Дисгерминома характеризуется быстрым ростом, способностью к сращиваниям с прилежащими органами (маткой, петлями кишечника) и быстрому метастазированию в парааортальные лимфоузлы, в лимфоузлы по уходу нижней полой вены, в околопочечные лимфоузлы и отдаленные органы (легкие, мозг).

Прогноз при дисгерминомах различный. У детей они протека­ют более доброкачественно, чем у взрослых. «Чистые» формы дис­гермином обладают высокой радиочувствительностью (рентгенотающие опухоли) и поэтому полное излечение даже при наличии метастазов реально.

Лечение опухоли только хирургическое, с последующей лучевой терапией. При односторонней опухоли без признаков распространения за пределы пораженного яичника можно ограничиться его удалением. Во время операции необходимо очень бережное обращение с опухолью. Нарушение целостности капсулы резко ухудшает прогноз заболевания. При распространении опухоли за пределы одного яичника показана более радикальная операция - удаление придатков и матки с последующей рентгенотерапией. Как первичная опухоль, так и метастатические узлы хорошо поддаются рентгенотерапии. При правильном лечении возможно полное выздоровление.

Тератобластома (незрелая тератома) - опухоль чрезвычaйно незрелой степени дифференцировки, относится к группе злокачественных новообразований яичника; занимает первое место среди злокачественных опухолей яичника у девочек. Опухоль рacполагается сбоку от матки, одностороння, неправильной овоидной формы, неравномерно мягкая, местами плотной консистенции, поверхность бугристая, достигает больших размеров (до 20 см), малоподвижная, безболезненная. Цвет опухоли белесый; на разрезе кистозные полости имеют разную величину с участками плотного (солидного) характера. Макроскопически в опухоли могут определяться кость, хрящ, зубы, жировая ткань и редко волосы.

Эта опухоль очень быстро прорас­тает капсулу, имплантируется в брюшину, дает метастазы в забрюшинные лимфоузлы, легкие, печень, головной мозг. Девочки с незрелой тератомой яичника обычно жалуются на боль внизу живота, общую слабость, вялость, быструю утомляемость, понижение работоспособности и плохое настроение. Менструальная функция не нарушена. На поздних стадиях развития опухоли наблюдаются кахексия, асцит, повышение температуры. Со стороны крови отмечаются изменения, присущие злокачественным опухолям яичника. Лечение хирургическое - надвлагалищная ампутация матки с придатками и последующей рентгенотерапией. Прогноз неблагоприятный.

Метастатические опухоли яичников

Метастатические новообразования относятся к вторичным опухолям яичников. Основными источниками метастазов являются карциномы желудка (опухоль Крукенберга), кишечника, молочной железы и матки. Возможно метастазирование легкого и щитовидной железы, а также метастазирование опухоли из одного яичника в другой. Процесс метастазирования осуществляется лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. Метастазы в яичники чаще всего бывают двусторонними, но при одностороннем поражении - преимущественно справа. Макроскопически метастатические узлы разнообразной формы, крупнобугристые и плотные, напоминают фиброму. Гистологически вторичные (метастатические и инвазивные) опухоли яичников аналогичны по структуре первичным опу­холевым узлам и сходны по степени морфологической дифференцировки. При метастазах из рака желудочно-кишечного тракта устанавливаются обычно перстневидноклеточные формы рака (ме­тастаз Крукенберга), метастазы железистого, солидного или скиррозного строения.

Опухоли Бреннера встречаются доволь­но редко - в пределах 0,5% по отношению ко всем первичным опу­холям яичников. Преобладают доброкачественные варианты, но встречаются и злокачественные формы. Наиболее распространен­ный крупно- клеточный солидный вариант опухоли Бреннера, со­провождающийся фиброзной стромой, гормонально не активен. Все остальные типы опухоли Бреннера гормонально активны, что подтверждается появлением у пожилых женщин гиперплазии эн­дометрия, дисгормональных пролифератов в матке и молочных железах. Макроскопически опухоль Бреннера разнообразна, раз­меры - от 2 до 20 см в виде плотных бугристых узлов, округлой или овальной формы, напоминающих фиброму. На разрезе опухоль мелко- или крупнопористого вида с полостями диаметром 0,2— 1,0 см, в которых находится слизеподобное содержимое. Клинические симптомы не характерны. Опухоль может себя выдать только лишь в момент пальпации своей резкой плотностью. Прогноз при опухолях Бреннера чаще всего благоприятный. Способность к метастазированию представ­ляет собой казуистику.


Диагностика

Для опухолей яичников характерно длительное бессимптомное течение; как правило, они расположены на ножке, что обусловливает их подвижность, нередко перекручивание; возможны спайки с соседними органами малого таза. По мере роста опухоли может быть сдавление и смещение мочеточников, мочевого пузыря, прямой кишки, иногда подвздошных сосудов (т.е. нарушение функции соседних органов); матка может оттесняться в противоположную сторону. Одним из наиболее постоянных, но слабовыраженных симптомов является позднее появление боли, локализующейся в области растущей опухоли, особенно если она внутрисвязочная. Перекрут ножки опухоли сопровождается острой болью. Иногда опухоль обнаруживается больной или врачом при отсутствии каких-либо болезненных проявлений. В ряде случаев единственной жалобой бывает увеличение живота. Нарушения менструальной функции, бесплодие не являются строго специфичными симптомами опухолей яичников.

При диагностике опухолей яичника большое значение имеют анамнез, осмотр и пальпация живота, влагалищное и ректо-абдоминальное исследования. Опухоли и опухолевидные образования следует дифференцировать с беременностью, миомой матки, тубоовариальной опухолью воспалительной этиологии, злокачественной опухолью яичника, дистопией почки, опухолями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Беременность исключается путем тщательного изучения анамнеза и учета вероятных и достоверных признаков, определения в моче и крови хорионического гонадотропного гормона, ультразвукового исследования. Тубоовариальную опухоль воспалительного характера (в холодном периоде) зачастую невозможно дифференцировать от истинной опухоли яичника. Уточнение диагноза проводится с помощью дополнительных методов исследования:

1) проба с пулевыми щипцами и зондирование полости матки,

помогающие в определенной мере исключить субсерозную миому матки;

2) ультразвуковое сканирование, позволяющее получить визуальное изображение образований и судить об их размерах и структуре - плотной или жидкостной с различными включениями, выявить наличие сосочковых разрастаний на капсуле (ультразвуковое исследование должно осуществляться трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками). В случаях, подозрительных на злокачественный процесс, эхографию целесообразно до­полнять допплерометрией, которая позволяет в цвете выявлять сосудистое строение опухоли и определять особенности кровотока в найденных сосудах, тем самым дифференцируя доброкачественный и злокачественный характер образования;

3) эндоскопические методы исследования: лапароскопия, позволяющая не только диагностировать, но и одновременно произвести хирургические манипуляции (кистэктомия, резекция яичника, аднекстэктомия);

4) обзорная рентгенография органов малого таза, выявляющая костные включения, характерные для зрелой тератомы;

5) рентгенологическое обследование желудочно-кишечного трак­та, при необходимости эндоскопическое (гастроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) для исключения метастатической опухоли (Крукенберга);

6) урологическое обследование (цистоскопия, внутривенная урография) - для решения вопроса о распространенности процесса;

7) цитологическое исследование мазков из асцитической жидкости;

8) для решения вопроса о распространенности процесса при злокачественных опухолях применяются лимфо- и ангиография;

9) в последние годы используется компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (уточнение степени распространения опухолевого процесса, состояние лимфатических узлов);

10) важным иммунологическим методом диагно­стики опухолей является определение опухолевых антигенов — маркеров в сыворотке крови больных (СА-125, СА-19-9), а также РО-тест (тест на опухолевый рост);

11) в случае невозможности почему-либо уточнить характер опухоли и ее локализацию с помощью дополнительных методов исследования показана пробная лапаротомия.

K числу осложнений при опухолях яичника относятся: перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, кровоизлияние в капсулу, злокачественное перерождение (ургентные ситуации, связанные с опухолями яичников представлены в главе «Острый живот в гинекологии»). Общепринятым методом лечения опухолей яичников считается хирургический. Мне­ние о том, что больная с овариальным образованием должна обязательно подвергаться хирур­гическому лечению, общепризнанно и правильность его подтверждена многочисленными кли­ническими наблюдениями. Реконструктивно-пластические операции на яичниках должны проводиться с макси­мальным сохранением здоровой яичниковой ткани. Классическая лапаротомическая методи­ка удаления доброкачественных овариальных образований заключается в вылущивании обра­зования из ткани яичника и его полном (с капсулой) удалении из брюшной полости. Оставшаяся ткань яичника послойно зашивается с помощью узловых или непрерывных швов, которые необходимы не только для коаптации тканей, но и для гемостаза. В настоящее время большинство пациенток с доброкачественными образованиями яичников оперируются лапароскопическим доступом.
Особенности диагностики и лечения опухолей яичников у девочек

Особенности опухолей у девочек следующие:

  1. Быстрый рост опухоли, по-видимому, обусловленный активными обменными процессами растущего организма.

  2. Отсутствие интралигаментарного расположения опухолей,

  3. Двусторонние опухоли встречаются редко.

  4. Воспалительных изменений в малом тазу, которые часто сопровождают опухоли яичников у взрослых, как правило, у девочек не бывает.

  5. Наиболее распространенным осложнением является перекручивание ножки опухоли, чаще происходит перекрут ножки зрелой тератомы, так как у нее длинная ножка и большая подвижность.

Принципы лечения опухолей яичников то же, что и у взрослых женщин. Но следует учесть ряд обстоятельств:

  1. При обнаружении опухоли яичника у девочек операция должна быть проведена незамедлительно.

  2. Оперативное лечение проводится только в высококвалифицированных стационарах с возможностью проведения гистологической экспресс-диагностики.

  3. При уверенности в доброкачественности патологического процесса операция в объеме удаления опухоли в пределах здоровых тканей (вылущивание, максимально щадящая).

  4. Асимметрия объема и функциональной активности правого и левого яичников.

  5. При злокачественном опухолевом процессе показано оперативное вмешательство в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками и экстирпация большого сальника.



Контрольные вопросы:

  1. Дать характеристику кисты яичника.

  2. Дать характеристику цистаденомы яичника.

  3. Перечислить кисты яичника.

  4. Какие ткани яичника являются источником опухоли?

  5. Основные клинические проявления феминизирующей опухоли яичника в период детства и детородном возрасте.

  6. Основные клинические проявления феминизирующей опухоли яичника в период климакса и менопаузы.

  7. Клинические особенности зрелой тератомы.

  8. Характерные клинические особенности муцинозной цистаденомы.

  9. С какой целью производится обследование желудочно-кишечного тракта у больных с опухолями яичника?

  10. Характер оперативного вмешательства при ретенционных кистах яичника.

  11. Характер оперативного вмешательства при истинных опухолях яичника.

  12. Что образует «анатомическую» ножку опухоли яичника?

  13. Что образует «хирургическую» ножку опухоли яичника?

  14. Симптомы перекрута ножки кисты или кистомы яичника.

  15. Особенности клинического течения доброкачественных опухолей яичника.

  16. Осложнения, возникающие при доброкачественных опухолях яичников.

  17. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз при наличии опухоли яичника?

  18. Перечислить дополнительные методы исследования при подозрении на опухоль яичника.

  19. Какие дополнительные методы исследования применяются при дифференциальной диагностике опухолей яичника и матки?

  20. Мероприятия по профилактике злокачественных опухолей яичника.

Задача № 1

Больная, 39 лет, доставлена в стационар с жалобами на острые боли внизу живота, рвоту, повышение температуры тела до 37,5С. При осмотре: живот умеренно вздут, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Пульс 92 уд. в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст. При влагалищном исследовании: тело матки плотное, не увеличенное, подвижное, безболезненное, справа и спереди от матки пальпируется образование размером 6х8 см., тугоэластической консистенции, резко болезненное при смещении, слева придатки не определяются, свод свободен, выделения слизистые. Диагноз? Что делать?

Задача № 2

Больная, 28 лет, предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед и во время менструации, отсутствие беременностей в течение 5 лет. В анамнезе один выкидыш при сроке 5-6 нед. При влагалищном исследовании шейка матки не эрозирована, матка в anteflexio, ограниченно подвижна, нормальных размеров, безболезненная; справа и сзади от матки пальпируется опухолевидное образование размером 8х8 см, тугоэластической консистенции, малоподвижное, спаянное с заднебоковой поверхностью матки, умеренно болезненное; левые придатки не увеличены, выделения слизистые. Диагноз? Что делать?








Похожие:

10 доброкачественные опухоли яичников icon10 доброкачественные опухоли яичников
Обучить их ранней диагностике и принципам терапии наиболее часто встречающихся опухолей яичников. Задачами занятия является ознакомление...
10 доброкачественные опухоли яичников iconДокументы
1. /опухоли.doc
10 доброкачественные опухоли яичников icon6 патология перименопаузального периода продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
Климактерический сидром. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение посткастрационного синдрома и синдрома истощенных яичников....
10 доброкачественные опухоли яичников iconОпухоль – это разрастание новообразованной ткани в результате нарушения процессов роста и дифференцировки клеток, и связанное с повреждением генетического аппарата клеток.
Большинство опухолей по строению напоминают орган, т е имеют паренхиму и строму такие опухоли называют
10 доброкачественные опухоли яичников iconСмешное в егэ (орфография и пунктуация авторов сохранены)
Причем крылья эти состоят из костей и делают животное, по словам его хозяйки, похожим на ангела."Сначала они были похожи на опухоли,...
10 доброкачественные опухоли яичников iconДокументы
...
10 доброкачественные опухоли яичников iconДокументы
1. /ТЕСТЫ 2007/1 Вводное занятие.doc
2. /ТЕСТЫ...

10 доброкачественные опухоли яичников iconДокументы
1. /хир. бол шпоры/Абсц Дуглас пр-ва.doc
2. /хир....

10 доброкачественные опухоли яичников iconДокументы
1. /хир. бол шпоры/Абсц Дуглас пр-ва.doc
2. /хир....

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы