Приложение №6 к указанию Минздрава РФ icon

Приложение №6 к указанию Минздрава РФ



НазваниеПриложение №6 к указанию Минздрава РФ
Дата конвертации23.09.2012
Размер50.81 Kb.
ТипДокументы

Приложение № 6

к указанию Минздрава РФ

от 22 января 1993 г. № 14-У


В _______________________ районный

народный суд

От _______________________________

(Ф.И.О.)

главного врача ___________________

(наименование и

__________________________________

адрес психиатрического учреждения)


О госпитализации гражданина в психиатрический

стационар без его согласия или без согласия его

законного представителя (нужное подчеркнуть)


ЗАЯВЛЕНИЕ


Гр-н(ка) ________________________________, 19__ года рождения,

(Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________

(заполняется, если адрес известен,

__________________________________________________________________

либо указывается место пребывания гр-на(ки)

был(а) госпитализирован(а) "___" ____________ 19__ г. в ____ часов в

________________________________________________________________

(наименование психиатрического учреждения)

Направление на госпитализацию было выдано ________________________

(когда и кем - Ф.И.О.)

врачом - психиатром ______________________________________________

(наименование и адрес психиатрического учреждения,

__________________________________________________________________

либо реквизиты бригады скорой помощи)

который после личного осмотра гр-на(ки) __________________________

(Ф.И.О.)

пришел к выводу о необходимости его (ее) госпитализации в психиатрический стационар для обследования и (или) лечения в связи с наличием у него (нее) тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его (ее) непосредственную опасность для себя или для окружающих, или

б) его (ее) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его (ее) здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (нужное подчеркнуть). Основаниями для вывода о необходимости госпитализации также послужили сведения о поведении гр-на(ки) ________________________, поступившие от __________________________________________________

(Ф.И.О.) (указывается лицо или лица, обратившиеся к

__________________________________________________________________ врачу - психиатру - Ф.И.О., адрес либо место работы и должность(и)


По этим сведениям гр-н(ка) ___________________________________

(Ф.И.О.
)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При поступлении в психиатрический стационар гр-н(ка) _____________

(Ф.И.О.)

был(а) осмотрен(а) врачом - психиатром ___________________________

(Ф.И.О., должность)

в приемном покое в _________ час "___" _____________ 199__ г., подтвердившим вывод о необходимости госпитализации.

"___" __________ 199__ г. в ______ час гр-н(ка) ______________

(Ф.И.О.)

был(а) освидетельствован(а) комиссией врачей - психиатров ________

__________________________________________________________________

(наименование учреждения)


в составе: _______________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

__________________________________________________________________

(при участии в комиссии врача - психиатра по просьбе

__________________________________________________________________

госпитализированного указываются его Ф.И.О., место работы и должность)

Комиссия подтвердила обоснованность решения о госпитализации в соответствии со статьей 29 (п. п. "а", "б", "в" (нужное подчеркнуть) Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее окончании". Врачебная комиссия считает, что обследование и (или) лечение гр-на(ки) ______________

(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________ возможно только в

стационарных условиях (заключение комиссии прилагается).

Согласие гр-на(ки) ___________________________________________

(Ф.И.О.)

на госпитализацию отсутствует вследствие (нужное подчеркнуть):

1) отказа гр-на(ки) __________________________________________

(Ф.И.О.)

от предложенной госпитализации;

2) отказа от предложенной госпитализации его (ее) законного представителя

____________________________________________________

(указывается кто - родитель, опекун, Ф.И.О., адрес)

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

3) невозможности получить согласие гр-на(ки) _________________

(Ф.И.О.)

на госпитализацию вследствие _____________________________________

(указать причину)

На основании изложенного и в соответствии со статьей 29 (п. п. "а", "б", "в" (нужное подчеркнуть), статьями 32 и 33 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

ПРОШУ вынести постановление о дальнейшем содержании гр-на(ки) __________ _________________________, 19__ года рождения, в психиатрическом стационаре без его согласия или без согласия его законного представителя. По своему психическому состоянию гр-н(ка) _________ _____________________ находиться в помещении суда: может, не может

(Ф.И.О.) (нужное подчеркнуть).


Приложения


1) Заключение комиссии врачей - психиатров психиатрического

стационара

2)

3)

4)

(п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов, представляемых в суд).


Дата Подпись главного врача

психиатрического стационара




Похожие:

Приложение №6 к указанию Минздрава РФ iconПриложение №7 к указанию Минздрава РФ
В соответствии с частью 2 статьи 36 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" за время нахождения...
Приложение №6 к указанию Минздрава РФ iconПриложение №5 к указанию Минздрава РФ
Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" прошу вынести постановление о даче санкции на психиатрическое...
Приложение №6 к указанию Минздрава РФ iconДокументы
1. /Aviation/Приложение/Авиадвигатели.doc
2. /Aviation/Приложение/Автожиры.doc
Приложение №6 к указанию Минздрава РФ iconЗагрузить вашу лабораторную работу в интегрированную отладочную среду mk51win. Скомпилируйте и покажите преподавателю. По указанию преподавателя внесите изменения и вновь скомпилируйте
Загрузить вашу лабораторную работу в интегрированную отладочную среду mplab ide. Скомпилируйте и покажите преподавателю. По указанию...
Приложение №6 к указанию Минздрава РФ iconДокументы
1. /приказ о допуске к ЕГЭ.doc
2. /приложение 1 русский...

Приложение №6 к указанию Минздрава РФ iconКлиническая геронтология, том 9 №12 2003
Отдел канцерогенеза и онкогеронтологии нии онкологии им. Н. Н. Петрова Минздрава РФ
Приложение №6 к указанию Минздрава РФ iconМ. В. Водинская (Приложение), Е. Ю. Герасимова 1, 4), О. А. Григорьева 1, 1), Д. В. Зайцев 6, библиография, Приложение), Е. В. Кулагина 2), Н. Л. Моргун (Приложение), Л. В. Мясникова 5), И. Н. Пчелинцева 1, 2
Подготовка детей-инвалидов к семейной и взрослой жизни. Пособие для родителей и специалистов / Под ред. Е. Р. Ярской-Смирновой. Издание...
Приложение №6 к указанию Минздрава РФ iconВнеклассное мероприятие для 4-х классов "Турнир Информатика" Учитель информатики Симонова Т. А. 20. 02. 2009г
Компьютер, мультимедийный проектор, раздаточный материал (см. Приложение 1, Приложение 2), презентация к ходу мероприятия (см. Приложение...
Приложение №6 к указанию Минздрава РФ iconCurriculum Vitae
...
Приложение №6 к указанию Минздрава РФ iconДокументы
...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов