Поліщук В. М. Головний військовий клінічний госпіталь мо україни відділення анестезіології та реанімації icon

Поліщук В. М. Головний військовий клінічний госпіталь мо україни відділення анестезіології та реанімації



НазваниеПоліщук В. М. Головний військовий клінічний госпіталь мо україни відділення анестезіології та реанімації
Дата конвертации28.10.2012
Размер99.87 Kb.
ТипДокументы

Поліщук В.М.

Головний військовий клінічний госпіталь

МО УКРАЇНИ

Відділення анестезіології та реанімації

( для хірургічних хворих)


Порівняльна характеристика методів загальної та регіонарної анестезії, та запобігання гемодинамічних порушень під час операцій з приводу тотального ендопротезування кульшового суглобу.


В головному клінічному військовому госпіталі МО України виконуються складні операції на великих суглобах. Причинами можуть бути коксартрози зі значним зменшенням об’єму рухів, а то і повної втрати працездатності пацієнтів, важкі та складні переломи шийки стегнової кістки, що не можуть бути мобілізованими за допомогою кутових пластин, шурупів та інших металоконструкцій. За останні роки в відділенні відновнувально-реконструктивної хірургії, клініки травматології та ортопедії, ГВКГ виконано 5 операції однополюсного протезування кульшового суглобу, та 19 – тотального ендопротезування.

Вік оперованих хворих становив від 31 до 88 років, а в середньому 58.5, що обумовлювало наявність супутньої патології, підвищувало ризик післяопераційних ускладнень, вимагало більш ретельного та уважного ставлення до пацієнтів, своєчасне призначення лікувальної, дихальної гімнастики, засобів профілактики тромбоемболії, гіпостатичних та трофічних розладів. Середній ліжко-день становив 29 днів. Серед оперованих: 6 жінок, та 18 чоловіків.

Передопераційний період становив 7 днів, що дало змогу, повноцінно обстежити та підготувати хворих до операції, зменшити інтраопераційний ризик.

Тривалість анестезії при однополюсному ендопротетуванні становила 168 хвилин, двополюсному, або тотальному – 196, а в середньому 191 хвилину, що підкреслює виснажливу та копітку в фізичному та психо-емоційному плані, працю хірургічної та анестезіологічної бригади. Відповідно довго тривалість хірургічного втручання становила 140, 163 і в середньому 159 хвилин.

Для забезпечення повноцінного знеболення використовувались різноманітні види анестезії. У 12 випадках застосовано загальну ендотрахеальну анестезію, з них у одному випадку, як перехід від спинномозкової – в зв’язку низької ефективності останньої, та один раз в комбінації з пролонгованою епідуральною анестезією. Проводилась штучна вентиляція легенів з використанням релаксантів антидеполяризуючої дії, препаратів нейролептаналгезії, атарактиків, закису азоту з киснем у співвідношенні 2: 1, оксибутирату натрію та гангліоблокаторів (дивись таблицю № 1).


^

Таблиця №1


Препарат

Середня доза на операцію (мг)

Середня доза

(мг/кг)

Доза в (мг/кг/год)

Доза в

(мг/ годину)

Тіопентал

519

6.9

2.17

163

ГОМК

1625

22

6.8

510

Сібазон

5

-

-

-

Фентаніл

0.919

-

-

0.289

Дроперідол

8.15

0.11

-

-

Ардуан

5.75

0.077

-

-

Дітілін

200

-

-

-


Відновлення свідомості, спонтанного дихання в середньому становила відповідно 44 та 43 хвилини, екстубація виконувалися в палаті інтенсивного спостереження, лікарем анестезіологом через 80 хвилин після операції. Тобто всі пацієнти потребували моніторного та пильного догляду з боку медичного персоналу в перші 1.5 – 2 години.

Хворі, котрим операція виконувалась в умовах епідуральної та спинномозкової анестезії, в повній свідомості були в середньому через 3 хвилини по закінченню хірургічного втручання, тому що дози снодійних були значно менші ніж при загальній анестезії і використовувалися в зв’язку з психо-емоційною лабільністю хворих на етапах розтину стегнової кістки, формування вертлюжної впадини, фіксації компонентів ендопротезу. У чотирьох випадках при спинномозковій анестезії, пацієнти залишалися при повній свідомості в продовж всього часу операції. Середня доза лідокаіну при епідуральній анестезії становила 713 мг на операцію. При спинномозковій анестезії використовувався анекаін (0.5% розчин) – в середньому 12.4 мг, та 18 мг лідокаіну одноразово.

Ураховуючи травматизм та тривалість хірургічного втручання, вірогідність крововтрати, яка суттєво вливає на гемодинамічні показники хворого, та тривалу інфузійну терапію в перший тиждень післяопераційного періоду, 15 пацієнтам заздалегідь виконана катетеризація центральної вени (підключичної), а в решті випадків – катетеризація периферичної вени спеціальними разовими стерильними флексюлями, що не гірше за катетери центрального розміщення, виконували свою функцію в продовж 3-5 діб.

Доскональне вивчення карт анестезії, дало змогу усереднити данні, що до порушень з боку гемодинаміки, тобто значного зниження артеріального тиску на 32% від первинного, який на початок анестезії та операції становив 146/88 мм рт.ст., а на 80 хвилині від початку операції (на 105 хв. анестезії) – 99/64 мм рт.ст. Артеріальний тиск по закінченню операції був 114/71 мм рт.ст., що є лише 78% від первинного. Показники пульсу практично не змінювались і були відповідно 84, 75 та 74 за 1 хвилину, що побічно вказує на адекватність та високу ефективність знеболення.

Застосовувалась інфузійна терапія, направлена на відновлення об’єму циркулюючої крові, як глобулярного та плазматичного компонентів. Використовувались донорська ерітроцитарна маса з урахуванням групи крові пацієнта та резус фактора, свіже-заморожена та суха плазма, високоосмолярні гемокоректори (реосорбілакт, сорбілакт, реополіглюкін) та ізотонічні розчини, здебільшого натрій хлорид та натрій лактат. Загальний об’єм інфузійної терапії за операцію становив 2569 мл на одного пацієнта (807 мл/годину, або 13.45 мл/за хвилину, 34.25 мл/кг).

Інтраопераційна крововтрата в середньому становила 490 мл, при тотальному ендопротезуванні – 557 мл, однополюсному – 250 мл. Вагома крововтрата (70%) припадала на етапи формування вертлюжної впадини та ампутація проксимальної частини стегнової кістки, що збігало з часом гемодинамічних розладів в вигляді зниження артеріального тиску. Об’єм інфузійних середовищ до падіння АД становив 1513 мл (58.9%) з них 66 мл еритроцитарної маси, 233 мл плазми, 1224 мл ізотонічних соляних та 12.5 мл високоосмолярних розчинів. За час другої половини операції (79 хвилин) – переливалось ще 1056 мл (41.1%), але суттєво змінювались пропорції розчинів – еритроцити 317 мл, плазми – 164 мл, 526 мл ізотонічних та 62.5 мл кровозамінників. Виконувався постійний контроль за функцією нирок. Сечі по катетеру під час операції отримано 305 мл, без патологічних домішок та ознак гематурії.

Попередження можливих порушень рефлекторної регуляції серцево-судинної системи досягалося за допомогою профілактичної гемотрансфузії. Тільки таким шляхом була можливість попередження депонування крові і збереження адекватної регуляції кровообігу без застосування пресорних аминів. Гемотрансфузія під час операції становила 383 мл, а кількість перелитої плазми – 397 мл. Інтраопераційне переливання крові незнадобилась лише одному пацієнту, та в зв’язку зі значною втратою по дренажам, йому було перелито 785 мл ерітроцитарної маси в перші дві доби після операції. Незважаючи на адекватну відновлювальну інфузійну терапію, показники рівня гемоглобіну значно змінювались у бік зниження, за рахунок втрати крові по дренажній системі у перші чотири доби. Середня крововтрата за цей час становила 841 мл, найбільша – 1415 мл, найменша – 440 мл (дивись таблицю № 2).

Таблиця № 2

Дні після операції

Середня крововтрата

Крововтрата при тотальному протезуванні

Крововтрата при однополюсному протезуванні

1 доба

594

625

460

2 доба

135

120

197

3 доба

77

63

140

4 доба

35

24

81

Всього

841

832

878



У всіх прооперованих пацієнтів проводився контроль рівня гемоглобіну в продовж усього часу перебування на лікуванні та перед випискою із стаціонару, про що можна дізнатися з таблиці № 3 та представлених лінійних графіків відповідно післяопераційним дням .

Таблиця № 3




Гемоглобін (г/л)

Ерітроцити (*1012)

Гематокрит (%)

Тромбоцити (*109)

До операції

134

4.4

36

197

1 доба після операції

109

3.43

30

182

На 3 добу

99

3.22

26.69

175

На день виписки

108

3.54

28

307























В післяопераційному періоді – 91.6% пацієнтів потребували переливання ерітроцитарної маси, максимальна кількість якої становила – 1020 мл, мінімальна – 250 мл, а в середньому – 466 мл. Але це суттєво не впливало на швидке та стійке відновлення рівня гемоглобіну у прооперованих, що зумовлено гемоділюцією, пригніченням ерітропоезу як результат переливання донорської крові, частковим впливом пошкодження кісткового мозку, значною втратою по дренажам і не виключно рефлекторним депонуванням крові. Показник центрального венозного тиску (ЦВТ) крові перед початком операції становив = + 4 – 6 см водного стовпчика, а в післяопераційному періоді + 2.5 см.

Усі пацієнти під час лікування профілактично отримували низкомолкулярні гепарини (клексан 20 – 40 мг/на добу), інгібітори протеолізу, антибактеріальні засоби, еластичне бінтування нижніх кінцівок при наявності варикозного розширення вен, дихальна та реабілітуючо-мобілізуюча гімнастика, комплекс засобів профілактики гіпостатичних та трофічних ускладнень.

Ураховуючи отримані дані про крововтрату в першу після операції добу, бажано проводити активний збір крові у стерильні флакони з консервантом для подальшого застосування – реінфузії аутокрові, через стерильні гемофільтри, одноразового використання. Це в свою чергу зменшить кількість переливання донорської крові, вирогідність післятрансфузійних ускладнень, як фактора трансплантації чужорідної тканини та значного зниження ризику венозного тромбозу вен нижніх кінцівок та тромбоемболій, таких небажаних на цей час.

Більшість пацієнтів (60%) за день до операції мала стабільний та приємлемий рівень гемоглобіну (135 – 164 г/л), що дає підставу для проведення планового збору аутокрові в об’ємі 400 – 800 мл і відновленням ОЦК плазмозамінювачами та сольовими розчинами, передопераційну гемоділюцію, знеження рівня гематокриту до 30 – 33 %, що теж уже є одним із застерігаючих методів профілактики тромбоемболічних ускладнень.


Висновки:


  1. Методом вибору повноцінного анестезіологічного забеспечення довготривалих операцій з приводу органічних уражень кульшового суглобу при відсутності тяжких розладів з боку серцево-судинної та дихальної систем, можна рекомендувати проланговану епідуральну анестезію (ЕДА) лідокаіном, або спинномозкову (СМА) – анекаїном. При ЕДА маємо можливість уникнути використання наркотичних засобів з метою знеболення у післяопераційному періоді.

  2. Спинномозкова анестезія анекаіном в дозах 10 –15 мг препарату, дозволяє виконувати такі довготривалі операції без додаткового введення релаксантів для повного розслаблення значного масиву м’язів нижньої кінцівки, підтримувати артеріальний кров’яний тиск на рівні 100-110/60-70 мм рт. ст., що суттєво зменшує інтраопераційну крововтрату, забезпечує адекватне знеболення на етапах цементного фіксування елементів штучного ендопротезу,що викликає значне підвищення температури в костномозковому каналі за рахунок екзотермічної реакції під час застигання цементу.

  3. З урахуванням значної крововтрати як під час хірургічного втручання, так і в перші 3 – 4 доби після операції необхідно прийняти до уваги той факт, що до використання дренажної крові для реаутоінфузії через спеціальні стерильні гемофільтри.

  4. Хворим, що мають нормальний рівень гемоглобіну в передопераційному періоді можна проводити заготівлю аутокрові на стандартні гемоконсерванти, з гемоділюцією до показників гематокриту 30 – 33 % і подальшою реаутотрансфузією як під час операції, так і в ранньому післяопераційному періоді.

  5. Для попередження значного зниження артеріального тиску, яке припадає на середину тривалості хірургічного втручання (вісімдесята хвилина), доцільно переглянути пропорції переливаємих середовищ на цьому етапі і збільшити відсоток високоосмолярних розчинів замість сольових ізоосмолярних, а також проводити адекватну і своєчасну гемотрансфузію.



Похожие:

Поліщук В. М. Головний військовий клінічний госпіталь мо україни відділення анестезіології та реанімації iconВ. М. Поліщук Головний військовий клінічний госпіталь мо україни. Відділення реанімації та інтенсивної терапії
У повсякденній практиці лікаря інтенсивної терапії, анестезіолога, реаніматолога, також виникає потреба катетеризації центральних...
Поліщук В. М. Головний військовий клінічний госпіталь мо україни відділення анестезіології та реанімації iconПоліщук В. М. Головний військовий клінічний госпіталь
У відділенні проктології гвкг на денному стаціонарному лікуванні перебувала пацієнтка Л. 55 років, з приводу хронічного коліту. Зріст...
Поліщук В. М. Головний військовий клінічний госпіталь мо україни відділення анестезіології та реанімації iconУкраїни Дніпропетровське обласне відділення
Внедрение энергосберегающих технологий и экологозащитных мероприятий в жилищно-коммунальном хозяйстве городов и посёлков городского...
Поліщук В. М. Головний військовий клінічний госпіталь мо україни відділення анестезіології та реанімації iconФундаментальна студія українського вченого чи з яким Шевченком вступаємо в ХХІ століття
Нахлік. Доля – Los – Судьба: Шевченко І польські та російські романтики / нан україни. Львівське відділення Інституту літератури...
Поліщук В. М. Головний військовий клінічний госпіталь мо україни відділення анестезіології та реанімації iconЗакон україни про громадянство України ( Відомості Верховної Ради України (ввр), 2001, n 13, ст. 65 )
України, підстави і порядок його набуття та припинення, повноваження органів державної влади, що беруть участь у вирішенні питань...
Поліщук В. М. Головний військовий клінічний госпіталь мо україни відділення анестезіології та реанімації iconМитний кодекс України
України. Кодекс спрямований на забезпечення захисту економічних інтересів України, створення сприятливих умов для розвитку її економіки,...
Поліщук В. М. Головний військовий клінічний госпіталь мо україни відділення анестезіології та реанімації iconЗакон україни про об’єднання громадян (Відомості Верховної Ради України (ввр), 1992, n 34, ст. 504) ( Вводиться в дію Постановою вр
Загальною декларацією прав людини, і гарантується Конституцією та законодавством України. Держава сприяє розвитку політичної та громадської...
Поліщук В. М. Головний військовий клінічний госпіталь мо україни відділення анестезіології та реанімації iconЗакон україни про професійні спілки, їх права та гарантії діяльності ( Відомості Верховної Ради України (ввр), 1999, n 45, ст. 397 )

Поліщук В. М. Головний військовий клінічний госпіталь мо україни відділення анестезіології та реанімації iconРішення від 30. 12. 2010 року №VI/3-28 смт. Сєдове Про бюджет Сєдовської селищної ради на 2011 рік
Керуючись Законом України «Про Державний бюджет України на 2011 рік», Бюджетним кодексом України, рішенням районної ради від 30....
Поліщук В. М. Головний військовий клінічний госпіталь мо україни відділення анестезіології та реанімації iconКабінет міністрів україни постанов а від 28 березня 2001 р. N 294
Офіційний вісник України, 1998 р., N 33, ст. 1253, виклавши його у редакції, що додається
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов