Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева icon

Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева



НазваниеРуководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева
страница1/79
В.Д.Малышева
Дата конвертации27.09.2012
Размер10.13 Mb.
ТипРуководство
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   79
1. /РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ1.docРуководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Под редакцией профессора В.Д.Малышева

МОСКВА

"МЕДИЦИНА"

2002

УДК 616-036.111-08-039.72(035.3) ББК 54.5 И73

Федеральная программа книгоиздания России

P е ц е н з е н т ы:

заслуженный деятель наук РФ, д-р мед. наук, проф., чл.-кор. PAMH В.А.Гологорский,

заслуженный деятель наук РФ, д-р мед. наук, проф. О.А.Долина

Интенсивная терапия/В.Д.Малышев, И.В. Веденина, И73 XT. Омаров и др.; Под ред. проф. В.Д. Малышева. — M.: Медицина, 2002. - 584 с.: ил. ISBN 5-225-04617-7

В руководстве освещено лечение острых синдромных нарушений у хирургических и терапевтических больных в ОРИТ. Подробно рассмотрены этиология, патогенез, клиническая картина и лечение острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, шока, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при часто встречающихся формах заболеваний. Большое внимание уделено инвазивному и неинвазивному мониторингу, методам респираторной и сердечно-сосудистой поддержки, алгоритмам лечения острых состояний и остановки сердца. Дана характеристика применяемых лекарственных препаратов и инфузионных сред, лечебно-диагностических приемов, овладеть которыми обязан каждый врач отделения ИТ.

Для хирургов, анестезиологов, реаниматологов, терапевтов.

Intensive care/V.D.Malyshev, I.V. Vedenina, Kh.T. Oma-rov, et al. Ed. by V.D. Malyshev. — Moscow: Meditsina Publishers, 2002, 584 p.

This manual presents the treatment of acute syndromes in surgical and therapeutic patients. The etiology, pathogenesis, clinical picture, and management of acute respiratory and cardiovascular failure, shock, systemic inflammatory reaction and polyorgan failure in frequent diseases are described. Special attention is paid to invasive and noninvasive monitoring, methods of respiratory and cardiovascular support, algorithms of treatment of acute conditions and heart arrest. Drugs and infusion media are characterized and therapeutic and diagnostic methods obligatory for each physician working in intensive care wards are presented.

Addressed to surgeons, anesthesiologists, rheumatologists, therapists.

ББК 54.5

ISBN 5-225-04617-7

© Коллектив авторов, 2002

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.


Коллектив авторов

Малышев Всеволод Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор

кафедры анестезиологии и реаниматоло-гии РГМУ

Андрюхин Игорь Михайлович

— кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматоло-гии РГМУ

Бочаров Виктор Алексеевич — кандидат медицинских наук, доцент

кафедры анестезиологии и реаниматоло-гии РГМУ

Веденина Ирина Викторовна

— кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматоло-гии РГМУ

Омаров Хайбула Тажутдинович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматоло-гии РГМУ

Плесков Алексей Петрович

— доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии научно-исследовательского института клинической онкологии Российского онкологического научного центра PAMH им. Н.Н.Блохина

Свиридов Сергей Викторович

— доктор медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии и реанимато-логии РГМУ

Список сокращений

АВ-блокада — атриовентрикулярная блокада

АДГ — антидиуретический гормон AKШ — аортокоронарное шунтирование

БИ — базовый импеданс БКА — баллонная коронарная ангиопластика

ВДП — верхние дыхательные пути BE — избыток или дефицит буферных оснований

ВИВЛ — вспомогательная искусственная вентиляция легких ВНВЛ — вспомогательная неинвазивная вентиляция легких ВнеКЖ — внеклеточная жидкость ВнуКЖ — внутриклеточная жидкость (Жкл)

ВФК — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе

ВЧ ИВЛ — высокочастотная искусственная вентиляция легких ГК — гипертонический криз ГШ — гиповолемический шок ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДЗЛА — давление заклинивания в легочной артерии

ДЗЛК — давление заклинивания в легочных капиллярах

ДК (RQ) — дыхательный коэффициент ДЛА — давление в легочной артерии ДНЛЖ — давление наполнения левого желудочка

ДО (Vт) — дыхательный объем ДПЖ — давление в правом желудочке

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЖТ — желудочковая тахикардия ИБС — ишемическая болезнь сердца ИЛСС — индекс легочного сосудистого сопротивления ИМРЛЖ— индекс механической работы левого желудочка

ИнЖ — интерстициальная жидкость ИОСС — индекс общего сосудистого сопротивления

ИТ — интенсивная терапия ИУРЛЖ — индекс ударной работы левого желудочка

ИУРПЖ — индекс ударной работы правого желудочка

КДД — конечное диастолическое давление КДО — кривая диссоциации оксигемоглобина КОД — коллоидно-осмотическое давление

КОС — кислотно-основное состояние КУО2 — коэффициент утилизации кислорода

КФК — креатинфосфокиназа КШ — кардиогенный шок ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛСС — легочное сосудистое сопротивление

MHK — мононуклеарные клетки MOB — минутный объем вентиляции

МОД(VЕ)— минутный объем дыхания MOC — минутный объем сердца MП(VD) — мертвое пространство НДП — нижние дыхательные пути НЖТ — наджелудочковая тахикардия HΠ — нозокомиальная пневмония HΠВС — неспецифические противовоспалительные средства ОДН — острая дыхательная недостаточность

ΟΠΗ — острая почечная недостаточность

ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии OCCH — острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОЦК —- объем циркулирующей крови

ОЦП — объем циркулирующей плазмы

ΠΓ — простагландины ПДКВ, — положительное давление PEEP в конце выдоха ПОЛ — перекисное окисление липидов

ΠОН — полиорганная недостаточность

ΠΠ — парентеральное питание ППВЛ — перемежающаяся принудительная вентиляция легких ППДДП — постоянное положительное давление в дыхательных путях

ПСВ — пиковая скорость выдоха

ПСС — проводящая система сердца

РДСВ — респираторный дистресс синдром взрослых

РЛЖ — работа левого желудочка

САД — среднее артериальное давление

CB (Qт) — сердечный выброс

CBP — системная воспалительная реакция

СИ — сердечный индекс

СЛP —сердечно-легочная реанимация

СЛС — сопротивление легочных сосудов

С Π ОН — системная полиорганная недостаточность

CCBO — синдром системного воспалительного ответа

CCBP — синдром системной воспалительной реакции

СССУ — синдром слабости синусового узла

СУ — синусовый узел

ТАФ — тромбоцитактивирующий фактор

ТБД — трахеобронхиальное дерево

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

У И — ударный индекс

У О — ударный объем

ФВД — функция внешнего дыхания

ФЖ — фибрилл я ция желудочков

ФИО — фактор некроза опухоли

(TNF)

ФОБ — функциональная остаточная емкость

ФЭ^д — фракция экскреции натрия

ХОЗЛ — хроническое обструктивное заболевание легких

ЦВД — центральное венозное давление

ЦГД — центральная гемодинамика

ЦОК — центральный объем кровообращения

ЧД(0 — частота дыхания

ЧCC — частота сердечных сокращений

ЭДС — электродефибрилляция сердца

ЭЗП — энергозатрата в покое

ЭКС — электрокардиостимуляция

ЭМД — электромеханическая диссоциация

ЭМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭСС — электрическая стимуляция сердца

ЭФ И — электрофизиологическое исследование

Эхо КГ — эхо кардиограмма

ЭЭГ — электроэнцефалограмма

DU2 — доставка кислорода

DLCb — диффузионная способность легких для кислорода

DtCO2 — диффузионная способность легких для углекислого газа

ЕтСО2 — давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе в конце спокойного выдоха

CaOi — содержание кислорода в артериальной крови

CL — растяжимость легких

CT — растяжимость грудной клетки

CCb — углекислый газ

СсО2 — содержание кислорода в крови легочных капилляров

СЮ2 — содержание кислорода в смешанной венозной крови

FiOi — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом (и н гад и руе мо м) воздухе (дыхательной смеси)

PA — альвеолярное давление

РнСО2 — давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе

P π л — давление на плато

РЛА — давление в легочной артерии

P л π — давление в левом предсердии

Pnπ — давление в правом предсердии

РПИК — пиковое давление входа

Pc — давление в капиллярах

PTM — давление трансмуральное

PI — давление в точке "j"

Pa — давление в артериях

PA—uCb — альвеолярно-артериальная разница по кислороду

PaOi — парциальное давление кислорода в артериальной крови

PaCO? — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

Pv — давление в венах

Ρνθ2 — парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови

PvCO2 — парциальное давление углекислого газа в смешанной венозной крови

РЮ2 — парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе

РО2 — парциальное давление кислорода

PCCb — парциальное давление углекислого газа

SvO2 — насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом

SaO2 — насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

TI — время вдоха

TH — время выдоха

VA — альвеолярная вентиляция

VCb — потребление кислорода

Qs — фракция шунта

Предисловие

Интенсивная терапия (ИТ), несомненно, принадлежит к экстренным и наиболее ответственным лечебным мероприятиям в практической деятельности врача. Необходимость в интенсивном лечении возникает всегда, когда больной находится в тяжелом или критическом состоянии. Врачу отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) общего профиля приходится решать сложные проблемы, требующие знаний как синдромных нарушений, так и основной патологии, вызвавшей их.

У контингента пациентов ОРИТ встречаются различные нозологические формы заболеваний. Здесь проводится лечение больных не только хирургического, но и нехирургического профиля, доставляемых машиной скорой помощи или переведенных из других отделений. Среди хирургических больных преобладают пациенты, перенесшие обширные оперативные вмешательства, или с тяжелыми заболеваниями (перитонит, панкреатит, кишечная непроходимость), часто с осложнениями в послеоперационном периоде (сепсис, нозокомиальная пневмония, РДСВ) на фоне возрастной и сопутствующей патологии.

Большинство нехирургических больных составляют лица с острыми нарушениями дыхания, вызванными обострением хронических об-структивных заболеваний легких (ХОЗЛ) или астмы, с острыми сердечно-сосудистыми расстройствами (лево- и правожелудочковая недостаточность, отек легких, шок, аритмии) или нарушениями сознания (метаболические комы, дели-рий, отек мозга). Указанные состояния с лечебным алгоритмом нашли

свое отражение в настоящем руководстве.

В руководстве обобщен опыт лечения наиболее тяжелого контингента пациентов, показано возросшее значение инвазивного и неин-вазивного мониторинга, клинических аспектов синдрома системной воспалительной реакции, шока, полиорганной недостаточности, элементов нутритивной поддержки; большое внимание уделено проблемам оптимизации транспорта кислорода, гемодинамики, методам респираторной поддержки, а также диагностики и лечения нарушений гомеостаза: дисбаланса воды и электролитов, изменений кислотно-основного состояния (КОС), показана роль инфузионной терапии; освещены такие важнейшие вопросы, как ведение больных в послеоперационном периоде, состояние газообмена и гемодинамики, профилактика и лечение болевого синдрома.

Полагаем, что материалы книги будут способствовать повышению качества лечебно-диагностической помощи в ОРИТ. Все рекомендации по лечению даны на основании последних (в основном 1980—2001 гг.) мировых публикаций и собственных исследований. По многим проблемам применения тех или иных методов лечения существуют противоречивые мнения. В основу этого руководства положены современные данные, многолетний собственный опыт авторов, опыт зарубежных исследований. При описании многоорганной патологии мы вынуждены были несколько упростить план терапевтических мероприятий, однако это не освобождает врача от необходимости иметь глубокие знания об

основных механизмах полиорганной недостаточности и общей реакции организма на повреждение.

Предназначая это издание практическому врачу, мы ставили перед собой задачу по возможности предусмотреть быстрое развитие методов интенсивного лечения, новых технологий и отразить это в доступной форме.

Вся практическая и научная работа выполнена в Городской клинической больнице № 4 Москвы (главный врач С.К. Романов, заместитель главного врача — заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук Ю.Н. Саввин), где созданы все условия для практической, научной и педагогической деятельности. ГКБ № 4 фактически является центром по подготовке специалистов по

анестезиологии, реаниматологии и другим специальностям (хирургия, внутренние болезни, травматология, гинекология, неврология и др.). За период с 1974 г. по настоящее время на кафедре анестезиологии и реаниматологии прошли клиническую ординатуру 157 человек и клиническую интернатуру 59 человек.

Авторы — сотрудники кафедры анестезиологии и реаниматологии Российского государственного медицинского университета (РГМУ) — приносят глубокую благодарность руководству ГКБ № 4, сотрудникам ОРИТ, всем врачам и медицинским сестрам, которые своим трудом доказали значение методов интенсивной терапии. Весь иллюстративный материал — около 100 рисунков — подготовлен доцентом кафедры Х.Т. Омаровым.

Введение

В настоящем издании сделан акцент на синдромном подходе к оценке состояния больного и выработке алгоритма немедленных действий.

Большое внимание уделено не только выявленному синдрому, но и этиологии и патогенезу, изучение которых открывает новые перспективы в профилактике и лечении описываемых состояний.

Синдром — состояние, включающее ряд признаков (симптомов), имеющих общие анатомические, физиологические и биохимические особенности. Выявление синдрома, как правило, не позволяет идентифицировать причину болезни, однако значительно сужает круг возможных этиологических вариантов и определяет правильный подход к диагностике основного заболевания.

При оказании помощи больному в ОРИТ к медицинскому персоналу предъявляются очень высокие требования. Иногда минуты промедления стоят жизни больному!

Критическим называют состояние, вызванное заболеванием или внешним воздействием (травма, операция, отравление) и сопровождающееся дисфункцией важнейших систем жизнеобеспечения, что без адекватного лечения приводит к летальному исходу.

Естественно, что большинство поступающих в ОРИТ больных находятся в тяжелом или критическом состоянии. У них могут быть тяжелые формы острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности, шок, травма, кровотечение и т.д.

Естественно, что без соответствующего лечения такие больные не имеют шансов на выздоровление.

Интенсивная терапия — часть ре-аниматологии, основной целью которой является предупреждение летального исхода, весьма вероятного у тяжелобольных. Методы интенсивного лечения имеют много общего с непосредственной реанимацией (ИВЛ, инфузионная терапия и др.), но и существенно отличаются от последней, так как они проводятся не в период клинической смерти, а на более ранних этапах. Методы ИТ постоянно совершенствуются и обновляются. К ним относятся способы респираторной, сердечно-сосудистой и нутритивной поддержки, инфузии растворов, лекарственная терапия (в том числе антибактериальная), а также оперативные вмешательства (остановка кровотечения, срочные операции), обезболивание, детоксикация и др. Методы поддержки и оптимизации жизненных функций организма основаны на глубоком изучении возникающих дисфункций органов, гомеостати-ческих параметров и патофизиологических синдромов и заболеваний, приводящих к критическому состоянию.

Анестезиолог-реаниматолог должен быть психологически и практически подготовлен к восприятию и лечению такого контингента больных.

Есть немало примеров, когда больной, казалось бы, не имеющий никаких шансов на выздоровление, благодаря упорному и квалифицированному труду медицинского персонала оставался жив и, более того, возвращался к своей обычной трудовой деятельности.

От врача ждут тактичности, сострадания и понимания. Больной в ОРИТ — это не «набор различных патологических синдромов», а человек, личность, переживающая глубокую психологическую драму.

Одним из основных признаков тяжести заболевания считают дисфункцию важнейших органов и систем. Физиологическая связь систем

дыхания и кровообращения предопределяет состояние транспорта кислорода как одного из ведущих признаков в оценке общего статуса больного.

В первом разделе руководства рассматриваются вопросы, касающиеся физиологических критериев дыхательной и сердечно-сосудистой систем, нарушения функций которых ведут к неадекватному снабжению тканей кислородом.

Раздел I

Физиологические аспекты интенсивной терапии

Глава 1 Газообменная и негазообменные функции легких

Легкие с их огромной суммарной площадью альвеол, равной 50— 100 м2, представляют собой самую большую поверхность организма, соприкасающуюся с внешней средой. Барьер между кровью и воздухом чрезвычайно тонок — менее 0,5 мкм. Мельчайшие кровеносные сосуды оплетают громадное число альвеол. В легких человека около 300 млн альвеол, а диаметр каждой из них около 1/з мм [Уэст Дж., 1988]. Врачу ОРИТ важно представить, что легкие являются своего рода фильтром: воздушным — с механизмами удаления пылевых и других частиц и внутренним — гемодинамическим, поскольку все вещества, введенные в кровь или образующиеся в организме, проходят через капилляры легких (рис. 1.1).

Основная функция легких — обмен кислорода и CO2 между внешней средой и организмом — обеспечивается за счет вентиляции, диффузии газов и легочного кровообращения. Расстройства одного, двух или всех указанных механизмов ведут к нарушениям газообмена (табл. 1.1).

Легочная вентиляция. К показателям легочной вентиляции относят дыхательный объем (VT), частоту дыхания (f) и минутный объем дыхания (VE). Однако решающим показателем легочной вентиляции является

альвеолярная вентиляция (Уд), зависящая от изменяющейся величины физиологического МП, ДО и в меньшей степени от частоты дыхания. Необходимо подчеркнуть, что ДО и легочные емкости даже в норме имеют значительные физиологические колебания. В среднем ДО составляет 500 мл, анатомическое МП — 150 мл. МОД равен 6000-7500 мл, частота дыхания — 12—18 в минуту, функциональная остаточная емкость — 2400—3000 мл, легочный кровоток — 5000—6000 мл/мин. Альвеолярная вентиляция в норме составляет 4200—5250 мл/мин, объем крови в легочных капиллярах — 70 мл [Комро Дж.Г. и др., 1961; УэстДж., 1988].

Врач ОРИТ должен знать, что приведенные показатели, являющиеся неоспоримыми критериями физиологический нормы, у пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) претерпевают значительные изменения. Важно учитывать, что такие факторы, как увеличение остаточной функциональной емкости или МП, или уменьшение ДО приводят к уменьшению альвеолярной вентиляции, от которой зависят уровни PCO2 и PO2 артериальной крови.

Зная частоту дыхания, ДО и показатель МП, можно подсчитать МОД и определить величину альвеоляр-

Рис. 1.1. Дыхательная система человека.

ВДП — верхние дыхательные пути; НДП — нижние дыхательные пути. 1 — вход в гортань; 2 — щитовидный хрящ; 3 — перстневидный хрящ; 4 — трахея; 5 — правый и левый главные бронхи; 6 — верхняя доля левого легкого; 7 — нижняя доля левого легкого; 8 — нижняя доля правого легкого; 9 — средняя доля правого легкого; 10 — верхняя доля правого легкого; 11 — верхушка легкого.

ной вентиляции. Поскольку определить величину анатомического и физиологического МП не представляется возможным, адекватность альвеолярной вентиляции рассчитывают по уровню артериального PCO2, который в норме составляет 40 мм рт.ст. Альвеолярная вентиляция может быть рассчитана посредством измерения ДО и средней величины анатомического МП (150 мл):

VA = (Vx - V0) - f.

Когда возникает вопрос, достаточна ли вентиляция, то следует произвести измерения уровней газов артериальной крови, уточнить параметры вентиляции. Измерение лишь МОД не может считаться достаточным. У больных с сердечно-легочной патологией МОД бывает нормальным или увеличенным за счет частоты дыхания. В то же вре-

Таблица 1.1. Нормальные величины функциональных проб легких [Comroe J. et al., 1961]*

Показатель

Обозначение

Величина

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)

VC

4800 мл

Остаточный объем (ОО)

RV

1200 мл

Функциональная остаточная емкость (ФОБ)

FRC

2400 мл

Общая емкость легких (О ЕЛ)

TLC

6000 мл

Дыхательный объем (ДО)

VT

500 мл

Частота дыхания (ЧД)

f

12 мин"1

Минутный объем дыхания (МОД)

VE

6000 мл-мин"1

Мертвое пространство (МП)

V0

150 мл

Альвеолярная вентиляция (AB)

VA

4200 мл-мин"1

Отношение вентиляция/кровоток

VA/Q

0,8

Физиологический шунт/МОС

QS/QT

Менее 7 %

Парциальное давление кислорода в альвеолярном газе

Рд02

104 мм рт.ст. (13,8 кПа)

Парциальное давление CO2 в альвеолярном газе

РАС02

40 мм рт.ст. (5,3 кПа)

Парциальное давление кислорода в артериальной крови

PaO2

95 мм рт.ст. (12,6 кПа)

Насыщение артериальной крови кислородом

SaO2

97,1 %

Парциальное давление CO2 в артериальной крови

PaCO2

40 мм рт.ст. (5,3 кПа)

Объем форсированного выдоха за 1 с (C)OB1) и 3 с (ОФВ3)




83 и 97 % ЖЕЛ

Растяжимость легких

CL

0,2 л-см вод. ст."1

» » и грудной клетки | Ст

0,1 л-см вод.стГ1

Диффузионная способность легких для кислорода

DL02

20 мл-мин^-мм рт.ст."1

Диффузионная способность легких для СО

D1CO

17 мл-мин~1-мм рт.ст.""1
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   79




Похожие:

Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconРуководство по анестезиологии под редакцией профессора
П69 Практическое руководство по анестезиологии /Под ред. В. В. Лихванцева. — М.: Медицинское информацион­ное агентство, 1998. — 288...
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconПедиатрическая анестезиология и интенсивная терапия
Приглашаем Вас с 22 по 24 сентября 2003 г в Москву принять участие во 2-м Российском конгрессе «педиатрическая анестезиология и интенсивная...
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconПод общей редакцией профессора Т. В. Виноградовой, профессора Г. П. Зайцева
Т. В. Виноградова, Г. П. Зайцев и соавторы. «Пчела и здоровье человека». – М.: Издательство Минсельхоза рсфср, 1962г. – 192с
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconР. С. Белкина Издательство норма
Под редакцией Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Р. С. Белкина
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconГлавный анестезиолог моу п-к м/с Мельник В. М
Принципы противомикробной профилактики и интенсивная терапия гнойно-септических осложнений у хирургических больных
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconДокументы
1. /Нейрореабилитация Руководство для врачей.doc
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconРуководство по доходам для местного правительства под редакцией Р. Бланда Вашингтон, 1989 г
Подробно анализируется роль налогов в обеспечении местного экономического развития, особенности таких источников местных доходов,...
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconКалендарно-тематический план на 2006-2007 учебный год учителя Логуновой Л. В. Алгебра, 9 класс Учебник «Алгебра 9», Макарычев Ю. Н. и др под редакцией Теляковского 2003 г
Учебник «Алгебра 9», Макарычев Ю. Н. и др под редакцией Теляковского – 2003 г
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconРуководство для врачей Глава 4 Принципы восстановительного лечения при основных неврологических синдромах
Аксоны периферического мотонейрона идут уже непосредственно к мышце. Паралич (парез) возникает при поражении как центрального, так...
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconПолное практическое руководство под редакцией А. В. Касьянова
Цели создания собственного бизнеса различны и более низменны и эгоистичны в нормальном смысле этого слова работа на себя, самостоятельность,...
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconТематическое планирование уроков русского языка в 11 классе
Учебник «Русский язык для 10-11 классов общеобразовательных учреждений» под редакцией А. И. Власенкова, Л. М. Рыбченковой (М.: Просвещение,...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов