Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева icon

Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева



НазваниеРуководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева
страница79/79
В.Д.Малышева
Дата конвертации27.09.2012
Размер10.13 Mb.
ТипРуководство
1   ...   71   72   73   74   75   76   77   78   79
1. /РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ1.docРуководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева

Способы приготовления растворов для внутривенного введения

[по Гроер К., Кавалларо Д.]:

1 единицу (1 ед.) любого лекарственного вещества разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы и устанавливают скорость внутривенного введения 15—30 мл/ч.

Единицы лекарственных средств:

1 ед. = 1 г лидокаина;

1 ед. = 1 г прокаинамида (новока-

инамида); 1 ед. = 1 г бретилия (бретинола,

орнида); 1 ед. = 1 мг адреналина

(1 мл в разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10000);

1 ед. = 1 мг изопротеренола; 1 ед. = 200 мг дофамина

(допамина, допмина).

Приготовление растворов для внутривенного введения

Лидокаин: развести 1 г (1 ед.) в 250 мл 5 % раствора глюкозы и вводить со скоростью 30 мл/ч (2 мг/ мин).

Прокаинамид: развести 1 г (1 ед.) в 250 мл 5 % раствора глюкозы и вводить со скоростью 30 мл/ч (2 мг/мин).

Б ρ е т и л и и: развести Ir(I ед.) бретилия в 250 мл 5 % раствора глюкозы и вводить со скоростью 15 мл/ч (1 мг/мин).

Изопротеренол: развести 1 мг (1 ед.) в 250 мл 5 % раствора глюкозы и вводить со скоростью 30 мл/ч (2 мкг/мин).

Адреналин (стандартные дозы): развести 1 мг (I ед.) — 1 мл в разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10 000 в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводить со скоростью 30 мл/ч (1 мкг/мин).

Д о φ а м и н (допамин, допмин): развести 200 мг (1 ед.) в 250 мл 5 % раствора глюкозы и вводить со скоростью 15—30 мл/ч (2 — 5 мкг/кг/ мин).

Эндотрахеально можно вводить адреналин, атропин, лидокаин, диа-зепам (при судорогах), налоксон (при передозировке наркотических веществ).

Дозировка препаратов у детей при СЛР

Адреналин — 0,01 мг/кг.

Лидокаин — 1 мг/кг = 0,05 мл 2 % раствора.

Натрия — 1 ммоль/кг = 1 мл бикарбонат 8,4 % раствора

При введении 8,4 % раствор бикарбоната следует развести пополам изотоническим раствором натрия хлорида.

48.7. Кислородотерапия во время сердечно-легочной реанимации

Выдыхаемый воздух содержит около 16 % кислорода. При дыхании «изо рта в рот» или «изо рта в нос» РАО2 в альвеолах не превышает 80 мм рт.ст., a PaO2 (в условиях циркуляции) менее 80 мм рт.ст.
Если учесть, что УО при непрямом массаже составляет только 30 % от нормы, то кровь не будет максимально насыщаться кислородом, а индекс кислородного потока окажется значительно сниженным. Для того чтобы успешно бороться с гипоксией, необходимо как можно раньше использовать высокие (до 100 %) концентрации кислорода. Вентиляция кислородом высокой концентрации через маску или ин-тубационную трубку позволяет снизить гипоксемию в условиях минимума циркуляции.

48.8. Электрическая дефибрилляция

ФЖ является показанием для скорейшего проведения дефибрил-ляции. Интубация трахеи, применение лекарственных средств при

этом имеют второстепенное значение. Дефибрилляция производится с помощью дефибриллятора, снабженного устройством для регистрации ЭКГ с дефибриллирующих электродов. Электроды дефибриллятора накладывают до начала основных реанимационных мероприятий. Быстрая диагностика ФЖ или ЖТ при отсутствии пульса экономит драгоценные секунды и может быть использована как в больничных, так и внебольничных условиях. Успех дефибрилляции тем выше, чем меньше времени прошло с момента начала ФЖ.

Электрическая дефибрилляция вызывает одновременную деполяризацию большого количества клеток миокарда. Восстановление эффективного сердечного ритма может быть достигнуто, если миокард достаточно оксигенирован и рит-моводительный центр выполняет свою функцию. Если же дефибрил-лятор отсутствует или не готов к работе, следует воспользоваться прекордиальным ударом, который иногда восстанавливает эффективные сердечные сокращения. Однако превращение ФЖ в правильный ритм без кардиоверсии происходит чрезвычайно редко и не может быть достигнуто с помощью лидо-каина и других препаратов. Не каждая миокардиальная клетка нуждается в дефибрилляции. Для того чтобы прекратить фибрилля-цию, достаточно так называемой «критической массы миокарда». При наличии готового к работе дефибриллятора следует воздержаться от применения прекордиального удара.

Очень важно правильно наложить электроды. Один электрод устанавливают по правой парастернальной линии ниже ключицы, другой — ла-терально от верхушки сердца. Разряд идет по продольной оси сердца. В настоящее время используются дефибрилляторы, которые позволяют получить до 400 Дж энергии, по-

даваемой через электроды. Масса тела, видимо, не является решающим фактором для успешной или безуспешной дефибрилляции. Энергия дефибрилляции определяется не столько массой тела больного, сколько трансторакальным импедансом, зависящим от конфигурации грудной клетки, наличия эмфиземы и др. Начальная величина энергии, используемой для дефибрилляции у взрослых, составляет 3 Дж/кг массы тела. Этот уровень повышается до 5 Дж/кг после повторных безуспешных дефибрилляции. Снижение кожного сопротивления достигается использованием адекватного количества электродного желе или пасты. Правильное наложение электродов обеспечивает наиболее оптимальное прохождение разряда через сердце. Важно, чтобы электроды плотно прилегали к телу. Это уменьшает трансторакальный импеданс.

Причины неуспешной дефибрилляции — неадекватный разряд, неправильное положение электродов, недостаточная оксигенация миокарда, длительная остановка кровообращения, необратимые изменения миокарда.

После дефибрилляции возможны следующие аритмии [Гроер К., Кавалларо Д., 1996]:

• ЖТ;

• брадиаритмии, в том числе ЭМД и асистолия;

• наджелудочковые аритмии с высокой Ч CC;

• наджелудочковые аритмии с нормальными ЧСС и АД.

Эти так называемые постконверсионные ритмы могут привести к вторичной остановке кровообращения.

Дефибрилляцию у детей до 6 лет производят разрядом 2 Дж/кг массы тела. Если требуется повторная дефибрилляция, разряд может быть увеличен до 4 Дж/кг массы тела.

48.9. Оживление с помощью прямого массажа сердца

Прямой массаж сердца не должен применяться в качестве рутинного метода СЛР, поскольку непрямой массаж обладает достаточной эффективностью. В то же время ряд причин требует проведения именно прямого массажа сердца ввиду невозможности оживления с помощью наружных компрессий грудины. В экспериментах на животных было показано, что прямой массаж сердца, выполняемый после короткого неэффективного непрямого массажа сердца, улучшил выживаемость животных. Однако в клинической практике прямой массаж сердца часто применяют в более поздние сроки и прямых доказательств о его преимуществе нет. Клинические исследования подтвердили, что прямой массаж сердца при его позднем использовании (через 25 мин после остановки сердца) неэффективен, поэтому его не следует применять в качестве последней попытки оживления во всех случаях неудачной не-инвазивной СЛР.

Основные показания к прямому массажу сердца:

• тампонада сердца, вызвавшая его остановку, в большинстве случаев может быть устранена с помощью прямого опорожнения полости перикарда от жидкости, обычно крови;

• при обширной ТЭЛА непрямой массаж сердца, как правило, неэффективен. Если диагноз эмболии установлен или имеется хотя бы предположение об этом осложнении, последней попыткой может быть торакотомия, прямой массаж сердца, хирургическое удаление эмбола;

• при глубокой гипотермии — имеет ряд преимуществ, так как нередко в этих случаях возникает стойкая ФЖ, иногда не устраняемая с помощью повторных де-

фибрилляций при закрытой грудной клетке. Во время реанимации сердце и грудную полость можно промыть теплым изотоническим раствором натрия хлорида, что обеспечивает большую эффективность дефибрилляции;

• проникающие ранения грудной и брюшной полости, тупая травма с клинической картиной остановки сердца;

• деформации грудной клетки, грудины, позвоночника, смещение средостения могут явиться помехой для непрямого массажа сердца. Непрямой массаж сердца может быть неэффективным и ввиду потери эластичности грудной клетки. Хрупкость грудной клетки приводит к множественным переломам.

Осуществление экстренной тора-котомии, прямого массажа сердца и дефибрилляции требует быстрой работы хорошо скоординированной бригады специалистов, что возможно в условиях операционной.

В последние годы возобновился интерес к прямому массажу сердца. Представлены данные о том, что CB, который при закрытом массаже сердца равен 30 % от должной величины, в условиях прямого массажа в 2,5 раза превышает этот уровень. Имеются также экспериментальные и клинические доказательства, что показатели коронарного и мозгового кровотока при прямом массаже сердца достигают соответственно 50 % и 90 % от исходного уровня; это нельзя не принимать во внимание.

48.10. Другие методы сердечно-легочной реанимации

Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Этот метод используется только в клинических условиях и чаще всего при гипотермической остановке сердца. Необходимы слаженная работа специалистов, бы-

стрый доступ к магистральным сосудам, наличие готовых к заполнению систем для экстракорпорально-го кровообращения и т.д. Метод может использоваться в качестве альтернативы прямому массажу сердца.

Создание постоянного повышенного абдоминального давления. Суть метода заключается в создании постоянного повышенного внутри-брюшного давления путем тугого перетягивания живота или применения противошоковых «брюк» во время наружного массажа сердца. Этот метод повышает артериальное и коронарное перфузионное давление, увеличивает CB. Однако достаточного подтверждения преимущества этого метода в клинических условиях пока нет. Следует подчеркнуть опасность травмы печени при сдавлении живота.

Вставочная абдоминальная компрессия. Метод основан на сдавлении живота между двумя очередными компрессиями грудной клетки при СЛ P. Вставочная абдоминальная компрессия в фазе релаксации соответствует диастоле. Частота сдавлении 80—100 в 1 мин. Этот метод осуществляется путем слаженной работы двух реаниматоров.

Экспериментальными исследованиями доказано, что дополнение СЛР вставочными абдоминальными компрессиями достоверно повышает коронарное перфузионное давление и улучшает частоту выживаемости при остановке кровообращения в стационаре.

Применение специальных надувных жилетов. Суть этого метода СЛР заключается в том, что на грудную клетку больного надевают специальный пневможилет, периодическим раздуванием которого вызывают искусственную систолу и искусственный выдох. Диастола и вдох происходят пассивно. С помощью метода повышается перфузионное давление в аорте и коронарных сосудах и по сравнению со

стандартной методикой СЛР достигается некоторое увеличение частоты восстановления спонтанного кровообращения и краткосрочной выживаемости больных. В настоящее время проводятся исследования по дальнейшему усовершенствованию этого метода.

Активная компрессия - декомпрес -сия. Метод активной компрессии-декомпрессии основан на предположении, согласно которому кровоток во время СЛР обусловлен не столько компрессией самого сердца, сколько сжатием всех сосудистых емкостей грудной клетки. Чередующаяся компрессия и декомпрессия грудной клетки делают активной не только систолу, но и диастолу. Это достигается с помощью ручного устройства — так называемого кардио-пампа, напоминающего по конструкции бытовой вантуз. Кардио-памп располагают на поверхности грудной клетки. Периодически с помощью отсоса создается разряжение, благодаря чему достигается увеличение CB, коронарного перфу-зионного давления, отрицательного давления на вдохе, минутной вентиляции и систолического АД. Необходимость ИВЛ при использовании этого метода отпадает. Однако непременным условием адекватности вентиляции как компонента метода является восстановленная проходимость дыхательных путей. Активная декомпрессия грудной клетки улучшает венозный возврат к сердцу, вследствие чего возрастают объем левого желудочка и У О, а также CB и АД, которое выше, чем при стандартной методике СЛР.

Несмотря на разрабатываемые новые подходы к проведению реанимационных мероприятий, основной методикой СЛР остается общепринятая методика непрямого массажа сердца [Балтопулос Г., 1997]. Требуются дальнейшие усовершенствования и убедительные клинические доказательства преимуществ новых методов реанимации.

48.11. Постреанимационный период

Больные, перенесшие остановку сердца, должны находиться под постоянным наблюдением. С точки зрения здравого смысла в первую очередь следует использовать полную клиническую оценку статуса больного и неинвазивные методы исследования. Показания к другим более сложным методам исследования (мониторинг внутричерепного давления, измерение ДЗЛА и др.) должны быть строго аргументированы.

Мониторинг сердечно -сосудистой системы включает постоянный контроль уровня АД, ЧСС, ЦВД, ЭКГ, объема крови. Важно предупредить гиперперфузию и поддерживать нормотензию. Для ликвидации стаза микроциркуляции рекомендуется легкая артериальная гипертен-зия на короткий период времени, использование реологических средств и умеренной гемодилюции. Важно своевременно выявить и устранить аритмии сердца, зависящие от исходной патологии сердца (ишемия, АВ-блокада и др.) и катехола-мининдуцированных нарушений, связанных с применением инотроп-ных и иных средств. ЭКГ-диагностика нарушений ритма требует четкой интерпретации зубца P и комплекса QRS (Vi и II стандартное отведение). Этих показателей для выявления ишемии недостаточно. Эпизоды скрытой ишемии могут оставаться незамеченными. Грудное отведение V5 или его модификации выявляют ишемию перегородки и левой боковой стенки, а биполярное отведение II от конечностей свидетельствует об ишемии нижней части миокарда в бассейне правой коронарной артерии.

Важную информацию дает измерение параметров Ц Г. Для этого может быть рекомендован отечественный аппарат «Реодин».

Лидокаин может быть назна-

чен в виде внутривенной инфузии в количестве 1—4 мг/мин как с целью профилактики повторной ФЖ после успешной кардиоверсии, так и для лечения множественных желудочковых экстрасистол.

При брадиаритмиях (синусовая брадикардия, полная АВ-блокада), не поддающихся лечению атропином, может потребоваться электро-кардиостимуляция, особенно в тех случаях, когда АВ-блокада или медленный идиовентрикулярный ритм сопровождаются нарушениями ге-модинамики.

Добутамин (3—12 мкг/ кг-мин) и допамин (2—10 мкг/ кг-мин) внутривенно показаны при кардиогенном шоке, обусловленном снижением насосной функции сердца.

Мониторинг дыхательной системы. В постреанимационном периоде важно уменьшить концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе до 50 %, чтобы избежать последствий гипероксигенации. Необходимо поддержание PaO2, на уровне, близком 100 мм рт.ст. Рекомендуемый уровень PaCO2 — 25—35 мм рт.ст., а при повышении внутричерепного давления — в среднем 25 мм рт.ст. Коррекция газов крови достигается при ИВЛ в режиме легкого ПДКВ. ИBJI продолжается до полного восстановления важнейших функций (сознание, адекватное самостоятельное дыхание, стабильная гемо-динамика).

Мониторинг неврологических функций. Шкала Глазго с реакцией открывания глаз, двигательный и словесный ответ в сочетании с ЭЭГ являются надежной основой мониторинга ЦНС у больных, перенесших остановку кровообращения. В лечебных целях «для защиты мозга» показано назначение высоких доз кортикостероидов (например,

целестона по 8—12 мг каждые 6 ч внутривенно).

При повышении ЭЭГ активности и наклонности к судорогам показан диазепам (седуксен, валиум, рела-ниум, сибазон, апаурин) — анксио-литик, противосудорожное седатив-ное средство. При выраженном судорожном синдроме — тиопентал-натрия 5 мг/кг, по показаниям — седативные средства и анальгетики. Важно постоянное поддержание нормотермии.

Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Осуществляют постоянный контроль за количеством введенной жидкости, диурезом и возможными внепочечными потерями. Для инфузии рекомендуются изотонические электролитные растворы в сочетании с безводным 10 % раствором глюкозы. Гемато-крит поддерживается на уровне 0,30-0,35, КОД плазмы 20—25 мм рт.ст., осмолярность плазмы и содержание в ней электролитов и глюкозы — в пределах нормы. Умеренный метаболический ацидоз допустим и желателен (рН 7,25—7,35), поскольку при нем ткани лучше оксигенируются и увеличен CB. Кроме того, уровень K+ в сыворотке крови часто бывает снижен после успешной реанимации, а избыточная коррекция ацидоза может усилить гипокалиемию и привести к новой остановке сердца.

Исход лечения зависит от основной причины, вызвавшей остановку сердца, длительности последней, своевременности и качества проведенной реанимации и высококвалифицированной ИТ в послереанима-ционном периоде. Важнейшее звено терапии — восстановление функции ЦНС. Методика СЛР постоянно совершенствуется и, возможно, в недалеком будущем претерпит существенные изменения.

Список литературы

Балтопулос Г. Новая техника сердечного массажа — улучшает ли она исход: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анестезиологии и реани-матологии/Под ред. Э.В. Недашков-ского. — Архангельск—Тромсё, 1997. - С. 143-146.

Гроер К., Кавалларо Д. Сердечно-легочная реанимация: Пер. с англ. — M., 1996. - 12Oc.

Марано 77. Остановка сердца и повреждения мозга//Интенсивная терапия. — M.: ГЭОТАР—Медицина, 1998. -С. 184-194.

Неговский В.А., Мороз В,В. Актуальные вопросы реаниматологии//Анест. и реаниматол. — 1999. — № 11. — С. 6-9.

Неотложная кардиологическая помощь

в острых и подострых состояниях. Американская кардиологическая ассоциация: Руководство по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиологической помощи// J.A.M.A. - 1995. - T. 268, № 16. -С. 2117-2295.

Сафар П., Бычер Н.Дж. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1997. -552с.

Jaffee A.S. The use of antiarrhytmics in advanced life support//Ann. Emerg. Med.- 1993.- Vol. 22. - P. 307-316.

Marini JJ., Wheeler A. P. Critical Care Medicine//Second Edition. — Williams & Wilkins, 1997. - 640 p.

Приложения


Научное издание

Интенсивная терапия

Зав. редакцией Т.П. Осокина Научный редактор И. В. Веденина Редактор издательства В. С. Афанасьева Художественный редактор О.А. Четверикова Технический редактор В. И. Табенская Корректор Л. П. Колокольцева

ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 02.11.2001. Подписано к печати 11.01.2002. Формат бумаги 70x100 Vi6. Бумага офс. № 1. Гарнитура тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 47,45. Усл. кр.-отт. 127,73. Уч.-изд. л. 46,82. Тираж 5000 экз. Заказ № 5728.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». 101990, Москва, Петроверигский пер., 6/8.

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов в ОАО «Можайский полиграфический комбинат». 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.

ISBN S-EaS-04bl7-7

Предлагаем вашему вниманию

учебник для студентов медицинских вузов:

Детская анестезиология и реаниматология.

Под редакцией

В.А.Михельсона, В.А.Гребенникова

Первое издание учебника, вышедшее в 1985 г., стало библиографической редкостью.

Учебник состоит из 3 частей: общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии, интенсивная терапия и реанимация и педиатрическая анестезиология. В 1-й части изложены вопросы организации службы анестезии и реанимации в педиатрии, дана характеристика анатомо-физиологических особенностей ребенка. В этот раздел впервые включена глава, посвященная проблемам мониторинга. Во 2-й части представлены основные принципы диагностики, интенсивной терапии неотложных состояний, проблемы сердечно-легочной реанимации, интенсивная терапия при токсических синдромах у детей. В 3-м разделе описаны основные методы анестезии, применяемые в педиатрической практике, приведена характеристика новых лекарственных средств. Новый раздел посвящен современным методам регионарной и проводниковой анестезии, применению дыхательных контуров с низким потоком газа.

Крупнейшее издательство медицинской литературы

«Медицина»

Основано в 1918 году

38 научно-практических специализированных медицинских журналов

официальный переводчик на русский язык литературы Всемирной Организации Здравоохранения

150 книг ежегодно: учебники, руководства для врачей, монографии ведущих отечественных и зарубежных авторов

многолетние связи с крупнейшими медицинскими центрами, учебными заведениями, больницами и врачами России

наши издания — оперативная и надежная информация о новом в медицине

АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ДЛЯ СПРАВОК Продажа книг издательства без торговой наценки

для индивидуальных покупателей:

Петроверигский пер., 6/8, 4 этаж, к. 478 (м. Китай-город) Телефон: 924 71 64. время работы: 9.30 - 17.00; обед: 13.00 - 14.00

для оптовых покупателей:

Лазоревый проезд., 3 (м. Ботанический сад)

Телефон: 189 76 85. Время работы: 9.00 - 17.30; обед: 12.30 - 13.30

По вопросам размещения рекламы в изданиях издательства «Медицина» обращаться по телефонам:

923 5140 (телефон);

923 20 74 (телефон/факс);

928 06 93 (телефон/факс)
1   ...   71   72   73   74   75   76   77   78   79




Похожие:

Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconРуководство по анестезиологии под редакцией профессора
П69 Практическое руководство по анестезиологии /Под ред. В. В. Лихванцева. — М.: Медицинское информацион­ное агентство, 1998. — 288...
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconПедиатрическая анестезиология и интенсивная терапия
Приглашаем Вас с 22 по 24 сентября 2003 г в Москву принять участие во 2-м Российском конгрессе «педиатрическая анестезиология и интенсивная...
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconПод общей редакцией профессора Т. В. Виноградовой, профессора Г. П. Зайцева
Т. В. Виноградова, Г. П. Зайцев и соавторы. «Пчела и здоровье человека». – М.: Издательство Минсельхоза рсфср, 1962г. – 192с
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconР. С. Белкина Издательство норма
Под редакцией Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Р. С. Белкина
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconГлавный анестезиолог моу п-к м/с Мельник В. М
Принципы противомикробной профилактики и интенсивная терапия гнойно-септических осложнений у хирургических больных
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconДокументы
1. /Нейрореабилитация Руководство для врачей.doc
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconРуководство по доходам для местного правительства под редакцией Р. Бланда Вашингтон, 1989 г
Подробно анализируется роль налогов в обеспечении местного экономического развития, особенности таких источников местных доходов,...
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconКалендарно-тематический план на 2006-2007 учебный год учителя Логуновой Л. В. Алгебра, 9 класс Учебник «Алгебра 9», Макарычев Ю. Н. и др под редакцией Теляковского 2003 г
Учебник «Алгебра 9», Макарычев Ю. Н. и др под редакцией Теляковского – 2003 г
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconРуководство для врачей Глава 4 Принципы восстановительного лечения при основных неврологических синдромах
Аксоны периферического мотонейрона идут уже непосредственно к мышце. Паралич (парез) возникает при поражении как центрального, так...
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconПолное практическое руководство под редакцией А. В. Касьянова
Цели создания собственного бизнеса различны и более низменны и эгоистичны в нормальном смысле этого слова работа на себя, самостоятельность,...
Руководство для врачей интенсивная терапия под редакцией профессора В. Д. Малышева iconТематическое планирование уроков русского языка в 11 классе
Учебник «Русский язык для 10-11 классов общеобразовательных учреждений» под редакцией А. И. Власенкова, Л. М. Рыбченковой (М.: Просвещение,...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов