Казначеевские чтения 2008 icon

Казначеевские чтения 2008



НазваниеКазначеевские чтения 2008
страница4/21
Дата конвертации13.10.2012
Размер2.33 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21
^

Синдром полярного напряжения


Хаснулин В.И., д.м.н


Исследования на Европейском и Азиатском Севере позволили выявить наиболее универсальные механизмы развития дизадаптивных реакций, впоследствии ведущие к возникновению патологических состояний. Нужно отметить, что речь идет о процессах, составляющих в совокупности открытый ранее сотрудниками Института клинической и экспериментальной медицины СО АМН СССР синдром полярного напряжения. Результаты последних работ значительно углубляют его понимание как основы экологически обусловленных общепатологических дизадаптивных реакций в течение проживания человека в специфических климато-геофизических условиях высоких широт.

Стресс, возникающий у человека при контакте с экстремальными климатогеофизическими факторами высоких широт, является вполне оправданной реакцией, призванной включить необходимые защитные процессы. Вместе с тем, как показали многочисленные исследования ученых Сибирского отделения РАМН и других научных центров, хронический стресс вызывает истощение резервных возможностей организма, что в последующем, довольно часто, приводит к развитию каскада дизадаптивных расстройств, а позже к возникновению патологических состояний.

Эти наблюдения вполне соответствуют теоретическим заключениям, говорящим о том, что стадия истощения, которая может возникнуть при стрессе, характеризует собой уже переход адаптивной стресс реакции в патологию. Однако, как свидетельствуют данные исследований, существуют определенные особенности развития экологически обусловленной стресс реакции и последующих дизадаптивных расстройств на Севере.

Речь идет о выявленных универсальных механизмах развития дизадаптивных реакций, впоследствии ведущих к возникновению патологических состояний. Результаты последних работ значительно углубляют его понимание как основы экологически обусловленных общепатологических дизадаптивных реакций при проживании человека в специфических климатогеофизических условиях высоких широт.

Этот общепатологический синдром, в отличие от синдрома стресса Г.Селье, который является глобальным биологическим феноменом, присущ Северу. Связь дизадаптивных процессов у человека в высоких широтах с особенностями геомагнитной среды, светового и холодового режимов, приливных и неприливных сил тяжести, особенностей питания, социального климата и позволили обозначить его как синдром полярного напряжения.

Этот синдром является феноменом глобального значения, и в нем концентрируются такие свойства современной эволюции, которые могут быть присущи всем широтам, всем геофизическим регионам.

По-видимому, это было открытие неизвестного ранее эволюционного свойства человеческих популяций, связанное с их географическими миграциями на большие расстояния в длительные или короткие периоды времени.
Считают, что в «синдроме полярного напряжения» выявляется определенная закономерность тех эволюционно-генетических, эпигеномных механизмов, которые испытывали различные демографические образования на любых широтах – от экваториальных до полярных. Таким образом, геофизический фактор экологии был одним из важнейших, которые ускоряли и облегчали, как бы прогнозировали более быстрое накопление адаптивных приспособительных процессов в соответствующих племенах, попадавших в новые гео-экологические условия.

Стресс реакция, изученная в основном в средних широтах, по наблюдениям как Г.Селье (1936), так и его последователей (Погодаев К.И.,1976; Виру А.А.,1980; Фурдуй Ф.И.,1987; Виткин Д.,1996 и др.) запускается активацией нейрогормональных механизмов, с последующим усилением функции иммунной системы, индукцией ферментов, активацией метаболических процессов, повышением эффективности функционирования других гомеостатических систем организма. При этом у человека в соответствии с генофенотипически заложенной «нормой реакции» происходят адаптивные перестройки, обеспечивающие устойчивость к действию экстремального фактора. Такая желательная реакция организма на действие негативных раздражителей, обеспечивающая эффективность адаптации и выживание, названа Селье «эустрессом».

Низкая адаптивная устойчивость организма человека к стрессирующим воздействиям, обусловленная либо генофенотипическими особенностями, либо переутомлением или имеющейся патологией, приводит к истощению защитных механизмов с последующим расстройством (дизадаптацией) психоэмоционального статуса, дисфункцией эндокринной системы, нарушениями метаболизма, снижением иммунной защиты, ухудшением функций кардиореспираторной системы, а также другими нарушениями со стороны гомеостатических систем вплоть до мембраноклеточного уровня организации человеческого организма.

В.П.Казначеев представляет последовательность этапов развития описанного многочисленными исследователями дизадаптивного негативного стресса (дистресса по Селье) в виде пирамиды, в вершине которой находятся дизадаптивные реакции со стороны ЦНС, дисбаланс психоэмоциональных защитных механизмов, затем расстройства функций эндокринной системы, иммунная недостаточность, нарушения метаболизма, дисфункции основных органов и систем. В основании пирамиды находятся, возникающие под действием перечисленных выше расстройств, мембраноклеточные и молекулярные дизадаптивные дефекты.

Описанная последовательность развития дистресса, ведущая к возникновению последующих «болезней адаптации», характерна для психоэмоционального стресса, социального стресса, болевого и целого ряда других стресс реакций.

В отличие от описанной, известной по литературе, картины стресса в высоких широтах действие негативных для человека геофизических факторов начинается в другой последовательности. Первично эффекты мощных флюктуаций геомагнитных полей в авроральной зоне планеты возникают практически во всех клетках человеческого тела, вызывая на определенных этапах снижения защитных механизмов молекулярно-мембранные дефекты, называемые некоторыми учеными «окислительным стрессом». Свободнорадикальные и недоокисленные продукты, возникающие при этом, становятся одним из основных патогенетических факторов каскада нарушений функций клеток печени, клеток крови, иммунной системы, эндокринных желез, сосудов, сердца, других жизнеобеспечивающих систем. В результате начинает снижаться функциональная активность полушарий мозга, регулирующих с участием гипоталамуса, ретикулярной формации и эндокринной системы, опережающую подстройку гомеостатических систем к изменяющимся условиям среды. Снижение этого регуляторного действия вызывает болезненное реагирование организма человека на резкие перемены погодных и геофизических показателей (метеопатии), а также приводит к рассогласованию внутренних ритмов с ритмами окружающей среды (десинхроноз). Нарастающее эндогенно обусловленное психоэмоциональное напряжение завершает негативную картину дистресса на Севере.

Другими словами, мы имеем перевернутую пирамиду, в которой начало «болезней дизадаптации» находится в ее основании – мембраноклеточной реакции всех органов и систем организма на полевые геофизические воздействия. Конечно, представленная схематичная картина развития дизадаптивных процессов на Севере не описывает со всей полнотой отдельные механизмы развития дистресса (синдрома полярного напряжения) в высоких широтах.

Обобщенные данные ученых, открывших синдром полярного напряжения, позволяют определить основными составляющими звеньями этого полисиндрома – следующие:

– липидная гиперпероксидация (окислительный стресс),

– недостаточность детоксикационных процессов и выделительных процессов,

– расстройства северного типа метаболизма,

– северная тканевая гипоксия,

– иммунная недостаточность,

– полиэндокринные расстройства,

– регенераторнопластическая недостаточность,

– нарушения электромагнитного гомеостаза,

– функциональная диссимметрия межполушарных взаимоотношений,

– десинхроноз,

– психоэмоциональное напряжение,

– метеопатия.

Остановимся на тех составляющих синдрома полярного напряжения, понимание которых уже в настоящее время позволяют провести эффективную коррекцию дизадаптивных нарушений:

^ Развитие мембранных дефектов на фоне истощения антиоксидантной защиты. При истощении запасов эндогенных антиоксидантов в организме адаптирующегося к экстремальным условиям Севера человека особенно серьезные последствия для клеточных и субклеточных мембран может иметь так называемый синдром липидной гиперпероксидации. Учитывая влияние избыточной липидной пероксидации (ПОЛ) на процессы капиллярной трофики, ученые называют этот синдром – внутрикапиллярным окислительным стрессом.

Наиболее значительная неконтролируемая антиоксидантами липидная гиперпероксидация возникает при ускоренном использовании резервов антиоксидантов и их дефиците в пище в периоды острого адаптивного процесса и, особенно, при присоединении вирусной или микробной инфекции.

Свободные радикалы – продукты неконтролируемого перекисного окисления липидов, повреждая клеточные и субклеточные мембраны, изменяют активность ферментных систем, нарушают метаболизм жиров, белков и углеводов; тормозят индукцию монооксигеназ смешанного типа в эндоплазматическом ретикулуме, ухудшают иммунную реактивность, действуя на клеточную систему иммунитета.

По существу, речь идет о «мишенных» эффектах продуктов перекисного окисления липидов. Одной из таких наиболее чувствительных «мишеней» является эндотелий сосудов как наиболее распространенная в организме полифункциональная ткань, принимающая активное участие во многих обменных процессах. Мембраноповреждающий, вазоконстрикторный и вазодилятаторный эффекты реализуются как непосредственно под действием свободных радикалов, так и посредством активированных кислородных метаболитов, генерация которых происходит в результате индукции реакций ПОЛ или в ходе восстановления гидроперекисей в сосудистом русле, или за счет активности ряда клеточных (эритроциты, гранулоциты) и внеклеточных (ксантиноксидаза) систем. Так механизмы повреждения микроциркуляторного русла при гипоксии связывают с активацией тканевых протеаз, стимулирующих переход НАД – окисляющей ксантиндегидрогеназы в ксантиноксидазу, продуцирующую анионрадикал и перекись водорода. Последние в присутствии двухвалентного железа превращаются в гидроксильный радикал, инициирующий реакции ПОЛ и высвобождение биоактивных веществ, привлекающих и активирующих гранулоциты. Активированные гранулоциты крови, в свою очередь, продуцируют большое количество флогогенов, усиливающих повреждение эндотелия капилляров.

Выявлено также, что эритроцитам и гранулоцитам крови в условиях Крайнего Севера принадлежит основная роль в генерации активированных кислородных метаболитов (АКМ) в капиллярном русле и повреждении функции перикапиллярных структур и эндотелия. Это повышенная генерация клетками крови АКМ в капиллярном русле определяется антиоксидантно – метаболической функцией легких. Депрессия этой функции может, за счет локальной активации внутрикапиллярного окислительного стресса в миокарде, центральной нервной системе и в тканях других органов способствует повышенной изнашиваемости тканевых органных структур с нарушением их функции.

Липидная гиперпероксидация на фоне истощения эндогенной антиоксидантной защиты выявлена у пришлого населения Севера при развитии дизадаптивных предпатологических и патологических расстройств со стороны органов дыхания, пищеварения, печени и почек. Синдром липидной гиперпероксидации становится одним из ведущих патогенетических механизмов в развитии у северян ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии.

Подтверждением отрицательного действия на биоэнергетические, пластические процессы и целостность мембранных образований липидной гиперпероксидации служат наши данные о высокой степени корреляции с уровнем липидных перекисей показателей в крови трансаминаз (ALaT,ASaT), фруктозо-моно-фосфатальдолазы, щелочной фосфатазы; степени нарушений белкового и липидного обмена, эстерификации холестерина, глюкуронизации билирубина и времени полувыведения антипирина.

Как оказалось наиболее тяжелые формы патологии легких, сердечно-сосудистой системы, печени, желудочно-кишечного тракта развивались на фоне достоверно большего снижения уровня антиоксидантной защиты и высокой степени липопероксидации.

Наиболее показательным тестом, характеризующим степень взаимосвязи синдрома липидной гиперпероксидации с активностью патологического процесса, оказался предложенный нами индекс соотношения суммарного уровня водорастворимых и жирорастворимых антиоксидантов и показателей перекисного окисления липидов (индекс АоА/ПОЛ). При использовании соотношения АоА/ПОЛ возможен наиболее эффективный контроль за терапией, направленной на восполнение дефицита эндогенных антиоксидантов.

В тесной связи с мембранными дефектами на фоне избыточной липидной пероксидации находится и другой механизм развития дизадаптивных расстройств – снижение функциональных возможностей гепатоцита по метаболизму жиров и детоксикации чужеродных веществ эндогенного и экзогенного происхождения. С нарастанием степени нарушения функций гепатоцита у болеющих на Севере людей коррелировало увеличение показателей в крови фосфолипидов, свободных жирных кислот, триглицеридов, холестерина, грубодисперсных липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Снижение функциональных возможностей гепатоцита по детоксикации экзогенных и эндогенных ксенобиотиков мы регистрировали по снижению показателя эстерификации холестерина, по ухудшению показателей глюкуронизации билирубина, по времени полувыведения антипирина, отражающем активность микросомальных оксидаз смешанного типа в гепатоците. Все показатели снижения функции гепатоцита в большей или в меньшей степени и в разных сочетаниях выявлялись при развитии основных экологически обусловленных патологий на Крайнем Севере. С этими нарушениями функционирования печеночных клеток прослеживалась тесная взаимосвязь нарастания числа дизадаптивных нарушений и, соответственно, прогрессирования патологического процесса при перечисленных заболеваниях на Севере.

Третьим механизмом, усугубляющим дизадаптивные процессы на Севере, оказались функциональные иммунодефицитные состояния, возникающие в периоды мощных геофизических возмущений, характерных только для авроральной зоны высоких широт. При этом было показано, что северные иммунодефициты развиваются не только у больных людей, но и у здоровых, что способствует снижению противоинфекционной защиты, уменьшению роли иммунной системы в детоксикации токсических продуктов. Характерным явлением для функционального иммунодефицита на Севере является уменьшение количественных и качественных показателей клеточного иммунитета с меньшим на 10-15% числом Т-хелперов и Т-супрессоров. По результатам реакции бласттрансформации лимфоцитов также выявляется снижение функции Т-лимфоцитов, как у здоровых, так и у больных жителей Севера.

Вместе с тем, данные изучения у больных реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с сердечным, легочным и печеночным антигенами, свидетельствуют об отсутствии на Севере клеточно-опосредованной гиперчувствительности замедленного типа. Сопоставление этих данных с выявленными низкими титрами противотканевых антител (в реакции пассивной гемагглютинации) говорит о том, что иммунодефицитные состояния на Севере не направлены на аутоиммунные повреждения органов. Обнаруженная достоверно высокая концентрация циркулирующих иммунных комплексов у больных на Севере может быть объяснена как снижением фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов, так и недостаточностью функции печени по переработке и выведению продуктов белковой природы.

Тем более, что уровень ЦИК хорошо коррелировал с показателями детоксикации печенью антипирина. Исследования показали, что при наличии иммунодефицитных состояний прогрессирование заболеваний у северян выражено в большей степени, нежели при отсутствии нарушений иммунной защиты.

Мембранные дефекты, нарушения метаболизма, накопление в крови значительной концентрации продуктов реакции антиген-антитело (ЦИК), снижение скорости переработки и выведения печенью токсичных продуктов обмена веществ и белковых компонентов продуктов иммунных реакций, становятся основой еще одного из часто встречающихся у северян механизма развития дизадаптации и в последующем патологии.

Речь идет о нарушениях водно-солевого обмена и выделительной функции почек. По данным статистики показатели заболеваемости патологией мочевыделительной системы на Чукотке, в Якутии, на Таймыре и Тюменском севере значительно превышают аналогичные показатели у жителей средних широт. Эта патология чаще всего проявляется в форме уролитиаза или нефротического синдрома с характерной задержкой в организме жидкости, нарушением баланса электролитов и артериальной гипертензией. Вполне вероятно, что одним из факторов повреждения почек является отложение в клубочках иммунных комплексов, в избытке присутствующих в сыворотке крови. На первых же стадиях дизадаптивного процесса расстройства функции почек могут выступать в качестве усугубляющего другие дизадаптивные реакции, способствуя накоплению в организме токсических продуктов и паренхиматозным отекам.

Исследования показали также четкую зависимость тяжести всех перечисленных расстройств на уровне клеточных, метаболических, детоксикационных, выделительных и иммунных расстройств от характера нарушения эндокринной регуляции приспособительного процесса по типу гипер- или гипоадаптоза (по классификации Ю.П.Шорина).

Оказалось, что реагирование на экстремальные факторы климата Севера очень мощным или значительно ниже нормы выбросом кортикостероидных гормонов является неадекватным для эффективной адаптации и усугубляет интенсивность прогрессирования дизадаптивных процессов. Эта закономерность прослежена нами при развитии патологии печени, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания.

Важную роль в формировании всего комплекса дизадаптивных процессов играет нарастание дисбаланса между правым и левым полушариями головного мозга и увеличение уровня психоэмоционального напряжения. Результаты исследований свидетельствуют о том, что в современных условиях высокий уровень геофизически обусловленного подсознательного негативного психоэмоционального напряжения усугубляется действием социального стресса. При этом хроническое психоэмоциональное напряжение становится фактором риска прогрессирования ряда патологических расстройств: сердечно-сосудистой, респираторной, нервной и эндокринной систем, органов пищеварения, печени, почек.

С повышением уровня психоэмоционального напряжения в процессе адаптации пришлого населения на Севере в прямой корреляционной зависимости находились показатели трансаминаз в крови, содержание билирубина, холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, кортизола и степени болезненного реагирования на экстремальные с позиции их восприятия биосистемой геофизические возмущения. При этом большая устойчивость адаптивных механизмов к стрессирующему действию Севера наблюдалась у людей с высокой функциональной активностью правого полушария мозга, при нормальной функции левого полушария. Эти люди отличались меньшим психоэмоциональным напряжением, меньшей заторможенностью нервных процессов, меньшим выбросом кортизола в кровь, лучшими показателями кровоснабжения органов, меньшим напряжением выделительной, детоксицирующей и метаболической функций, меньшей частотой и выраженностью патологических расстройств и большей устойчивостью к изменению метео-геофизических факторов, свидетельствующей о хорошей способности организма опережающе подстраивать внутренние жизнеобеспечивающие процессы в соответствии с изменяющимися природными и космическими факторами.

В целом по результатам целой серии северных и других исследований удалось выявить ранее неизвестную науке закономерность, заключающуюся в том, что контроль за адаптивной подстройкой висцеральных систем, метаболического, иммунного гомеостаза, к изменяющимся климатическим, геофизическим и другим природным факторам среды осуществляется в основном правым полушарием головного мозга. Показано также, что с ухудшением функциональной активности правого полушария склонность к быстрому прогрессированию заболеваний на Севере значительно возрастает.

Особенности обменных процессов, избыточная липидная пероксидация, функциональные иммунодефициты, специфика функционирований нейро-эндокринных регуляторных механизмов в условиях экстремального действия климато-геофизических факторов высоких широт приводит к принципиально иному течению хронических патологических процессов – первично дистрофической форме развития патологии.

По данным исследований первично дистрофические процессы, преобладающие в условиях хронического стрессирования, характеризуются первично возникающей дистрофией и атрофией паренхиматозных структур, ранним и диффузным реактивным склерозом стромы и значительным снижением биосинтетических процессов в клетках. Другими словами первично дистрофическая форма патологического процесса обусловлена регенераторно-пластическим дефицитом. Пластическая недостаточность развивается при снижении или прекращении синтеза белков в клетках в результате действия экзогенных и эндогенных повреждающих факторов, а также в процессе декомпенсации, как результат несоответствия функциональной нагрузки и пластического обеспечения функций. Микроскопически пластическая недостаточность проявляется атрофическими и дистрофическими изменениями. В далеко зашедших случаях пластической недостаточности в некоторых клетках деградация структур приводит к их полному исчезновению. При этом светооптически не выявляются картины некроза и только количественными методами обнаруживается уменьшение числа клеток. Открытую форму первично дистрофического патологического процесса назвали синдромом регенераторно-пластической недостаточности.

При развитии синдрома регенераторно-пластической недостаточности человеческий организм становится открытым для проникновения в организм новых вирусов, бактерий, грибковых образований, паразитарных многоклеточных и других патологических факторов. То есть, человек становиться новой экологической нишей, куда за счет изменения барьеров устремляется все бактериально-вирусное окружение человека, ломая защитно-барьерные функции и ксенобиотические процессы, что приводит к новой патологии.

Такая эндоэкологическая токсичность околоклеточной среды ставит клетку в малопрогнозируемую позицию, потому что сложившиеся генетические программы межклеточных отношений, регуляторных отношений оказываются дезориентированы.

Исследования показали, что большинство хронических заболеваний печени на Севере протекают с выраженными признаками первичной регенераторно-пластической недостаточности. Это проявляется усиленным склерогенезом по данным уровня экскреции гидроксипролина с мочей и морфологически выявляемым разрастаниям соединительной ткани в печени; диффузной и значительной дистрофией гепатоцитов; скудной или умеренной клеточной реакцией в строме; отсутствием активности клеток Купфера и слабой степенью проявления регенераторных реакций паренхимы. Все это сочеталось с выраженным синдромом липидной гиперпероксидации, функциональной недостаточностью липидного обмена, достоверным снижением детоксицирующей функции печени, значительным иммунодефицитом, повышенным уровнем кортикостероидных гормонов, нарастающим уровнем негативного психоэмоционального напряжения, диссимметрией и снижением функциональной активности полушарий мозга и особенно правой гемисферы, усилением патологического реагирования организма больных на резкие изменения геофизических факторов. Другими словами, у больных хроническими заболеваниями печени на Севере мы наблюдали выраженный синдром полярного напряжения, со всеми характерными для него проявлениями, в том числе и первичной регенераторно-пластической недостаточностью.

Исследования течения хронических заболеваний легких, желудочно-кишечного тракта, а также ишемической болезни сердца на Севере, позволяют сделать вывод о том, что синдром полярного напряжения является одним из основных патогенетических механизмов формирования и развития хронической патологии в высоких широтах, а в основе большинства патологических процессов, регистрируемых в приполярных регионах, лежит прогрессирующая регенераторно-пластическая недостаточность.

Данные исследований свидетельствуют, что все перечисленные дизадаптивные процессы, составляющие синдром полярного напряжения, могут возникать в организме одновременно, но чаще встречаются в тех или иных сочетаниях. От характера этих сочетаний, а также от наследственно-адаптивных особенностей отдельного человека зависит и локализация развивающейся патологии. В других главах книги мы остановимся более подробно на участие отдельных звеньев синдрома полярного напряжения в формировании патологических процессов на Севере, намеренно частично дублируя информацию для лучшего запоминания сведений о механизмах дизадаптации. Отметим лишь, что опыт нашей клинической работы показал возможность формирования схем коррекции тех или иных патологических состояний у жителей Севера на основе выявления сочетания основных типов универсальных дизадаптивных реакций и корригирующего воздействия на эти реакции с помощью медикаментозных, немедикаментозных средств, фитотерапии, психосоматических методов воздействия.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21



Похожие:

Казначеевские чтения 2008 iconКазначеевские чтения №1, 2010 Качество социальной жизни в России: история и современность
Казначеевские чтения №1, 2010. Качество социальной жизни в России: история и современность. Сборник докладов участников международной...
Казначеевские чтения 2008 iconКазначеевские чтения №2, 2009 Глобальные проблемы ноосферы: природа, человек, общество, культура
Казначеевские чтения №2, 2009. Глобальные проблемы ноосферы: природа, человек, общество, культура. Сборник докладов участников международной...
Казначеевские чтения 2008 iconКазначеевские чтения №3, 2009 Декларация прав культуры
Сборник докладов участников международной научно-практической конференции «Декларация прав культуры Д. С. Лихачёва и проблемы современного...
Казначеевские чтения 2008 iconST. petersburg
И. Н. Верещагина, Щ. В. Афанасьева Английский язык: книга для чтения./ Москва, «Просвещение», 2008
Казначеевские чтения 2008 iconТематическое планирование уроков чтения в 3-м классе по книге для чтения «В одном счастливом детстве» (из расчета 4 часа в неделю, всего 134 часа плюс 13 уроков внеклассного чтения)
Г. Сатир «Нарисованное солнце», Ю. Ким «Светлый день» Раздел Прощание с летом. (5+1 )
Казначеевские чтения 2008 icon«лидер чтения» Положение о Всероссийском конкурсе для детей и юношества Общие положения
Федеральное агентство по печати и массовым коммуникациям совместно с Российским книжным союзом проводит Всероссийский конкурс по...
Казначеевские чтения 2008 iconИнформационное письмо
По благословению Святейшего Патриарха Московского и всея Руси Алексия с 27 января по 2 февраля 2008 года в Москве состоятся XVI международные...
Казначеевские чтения 2008 iconШмо учителей естественного цикла
Уо 2004, 2008, сош 2008,2008,2008,2005,2003, моиН – 2007, 2002 Благодарст письмо- регионального отделения оодэд «Зеленая планета»-...
Казначеевские чтения 2008 icon«Дергачевские чтения – 2008. Русская литература: национальное развитие и региональные особенности»
...
Казначеевские чтения 2008 iconУрок чтения во 2 классе
Развивать навыки выразительного чтения, самостоятельной работы, работы в парах, орфографическую зоркость, чтение по ролям
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов