Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме №103/у-98 icon

Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме №103/у-98



НазваниеКорешок медицинского свидетельства о рождении к форме №103/у-98
Дата конвертации31.10.2012
Размер86.02 Kb.
ТипДокументы

Приложение № 1

УТВЕРЖДЕНО

Приказом Минздрава России

от 07.08.1998 г. № 241

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ К ФОРМЕ № 103/у-98




СЕРИЯ











Дата выдачи “















г.

Наименование учреждения здравоохранения


Ф.И.О. частнопрактикующего врача


1. Фамилия, имя, отчество матери


2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край)





район




, город – 1, село – 2




улица




, дом




, кв.




3. Дата рождения матери: год




, месяц




, число







4. Национальность матери


5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2

6.
Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3,

среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6

7. Дата родов: год




, месяц




, число




, час.




, мин.




8. Место родов

(в стационаре, на дому, в др. месте)

9. Пол ребенка: мальчик – 1, девочка – 2, не определен – 3

10. Ребенок родился при сроке беременности недель


11. Которые по счету роды




. 12. Которая по счету беременность




13. Который по счету родившийся ребенок у матери


14. Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при
других многоплодных родах – 4

15. Масса ребенка при рождении




г. Рост ребенка при рождении




см.

16. Оценка по шкале Алгар




1 мин.,




5 мин.




17. Критерии живорождения: дыхание – 1, сердцебиение – 2, пульсация пуповины – 3, определенные
движения произвольной мускулатуры – 4

------------------------------------------------------------------Линия отреза-----------------------------------------------------------

Министерство здравоохранения




Код формы по ОКУД

Российской Федерации




Медицинская документация форма № 103/у-98

Наименование учреждения здравоохранения




Утверждена приказом Минздрава России













от 07.08.98 № 241
















Ф.И.О. частнопрактикующего врача


















^ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ СЕРИЯ












Дата выдачи “















г.




1. Фамилия, имя, отчество матери


2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край)





район




, город – 1, село – 2




улица




, дом




, кв.




3. Дата рождения матери: год




, месяц




, число







4 *. Национальность матери


5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2

6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3,

среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6


* Заполняется по желанию заявителя.


18. Медицинские факторы риска настоящей беременности







Анемия

01

21. Акушерские процедуры




Болезни системы кровообращения

02

Амниоцентез

01

Болезни органов дыхания

03

Мониторинг плода

02

Инфекционные и паразитарные болезни матери

04

Стимуляция плода

03

Гипертензия кардиоваскулярная

05

Ультрасонография

04

Гипертензия почечная

06

Другие (указать)

05

Вызванная беременностью гипертензия

07

Не производили

00

Сахарный диабет

08

22. Осложнения новорожденного




Болезни почек

09

Анемия

01

Гидрамнион (многоводие)

10

Фатальный алкогольный синдром

02

Олигогидрамнион

11

Синдром мекониевой пробки

03

Эклампсия

12

Легочная вентиляция до 30 мин.

04

Кровотечение в ранние сроки беременности

13

Легочная вентиляция свыше 30 мин.

05

Инфекция мочеполовых путей

14

Другие (указать)

06

Недостаточность питания при беременности

15

Нет осложнений

00

Генитальный герпес

16

23. Врожденные аномалии (пороки развития,

Недостаточность плаценты

17

деформации и хромосомные нарушения)




Rh-сенсибилизация

18

Анэнцефалия

01

Крупный плод

19

Спинно-мозговая грыжа

02

Гипотрофия плода

20

Энцефалоцеле

03

Другие (указать)

21

Гидроцефалия

04

Не было

00

Расщелина неба

05

19. Прочие факторы риска во время беременности




Тотальная расщелина губы

06

Курение

01

Атрезия пищевода

07

Употребление алкоголя

02

Атрезия ануса

08

20. Осложнение родов




Эписпадия

09

Гипертермия во время родов

01

Редукционные пороки конечностей

10

Предлежание плаценты

02

Омфалоцеле

11

Преждевременная отслойка плаценты

03

Синдром Дауна

12

Неудачная попытка стимуляции родов

04

Другие (указать)

13

Стремительные роды

05

Не было

00

Затруднительные роды вследствие неправильного










положения или предлежания плода

06







Кровотечение во время родов

07







Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом










плода (дистресс)

08







Роды и родоразрешение, осложнившиеся патоло-










гическим состоянием пуповины

09







Другие (указать)

10







Не было

00







Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка)


подчеркнуть

------------------------------------------------------------------Линия отреза-----------------------------------------------------------

7. Дата родов: год




, месяц




, число




, час




8. Место родов

(в стационаре, на дому, в др. месте)

9. Пол ребенка: мужской – 1, женский – 2

10. Который по счету родившийся ребенок у матери


11. Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при
других многоплодных родах – 4

12. Врач (фельдшер, акушерка)


Печать Подпись выдавшего свидетельство о рождении

учреждения здравоохранения

или частнопрактикующего врача

_______________________________________________________________________________________________

К сведению родителей

В соответствии со ст. 16 Федерального Закона “Об актах гражданского состояния” регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.



Похожие:

Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме №103/у-98 iconПротокол комиссии по организации отдыха и оздоровления детей образовательного учреждения с подписями и печатью (1 экземпляр)
Копия свидетельства о рождении ребёнка, заверенная печатью и подписью руководителя. При разных фамилиях родителей и ребёнка необходимо...
Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме №103/у-98 iconАнкета на получение болгарской визы Для граждан Украины до 18 лет дополнительно: ксерокопия свидетельства о рождении
Для граждан Украины для въезда на территорию Болгарии необходимо получить въездную визу
Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме №103/у-98 iconО состоянии и перспективах обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
Мость формирования новой нормативной правовой базы в области обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации...
Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме №103/у-98 iconВосточные славяне в древности первые свидетельства о славянах
Нач. I тыс н э. – первые письменные свидетельства: греческие, римские (Плиний Старший, Тацит, Птолемей Клавдий) арабские, византийские...
Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме №103/у-98 iconКорреспонденция счетов: Единовременное пособие при рождении ребенка
Как произвести перерасчет единовременных пособий при рождении ребенка, выплаченных в размере 8000 руб двум работницам организации...
Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме №103/у-98 iconИздание, популяризирующее образовательные и культурные вопросы физики
Это и есть главная цель настоящей дискуссии. Обобщающий наш вывод состоит в том, что всё ещё имеются неплохие свидетельства против...
Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме №103/у-98 iconСвадебный пакет в отеле Saint Anne Resort 5*
Обязательное апостилирование свидетельства о заключении брака 13 евро (Официальная печать Верховного Суда Сейшельских островов на...
Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме №103/у-98 iconУтверждаю
«Нефрология». Роон создана по решению Учредительной конференции Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов (ронмот)...
Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме №103/у-98 iconСтатья 207. Запись родителей ребенка в книге записей о рождении Отец и мать, состоящие между собой в браке, записываются родителями ребенка в книге записей о рождении по заявлению любого из них
Лению отца и матери ребенка либо на основании решения суда. В случае смерти матери, признания матери недееспособной, лишения ее родительских...
Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме №103/у-98 iconПриказ Минздравсоцразвития РФ от 22. 11. 2004 n 256(ред от 23. 07. 2010) "о порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение" вместе с "Инструкцией по заполнению формы n 070/у-04 "
О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение вместе с
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы