| Общественная организация «ФЕДЕРАЦИЯ ТАЙЦЗИ-ЦЮАНЬ»
98303, Украина, АР Крым, г. Керчь, ул. Локомотивная, 39
Тел.: +38 (050) 109 41 24; +38 (067) 871 33 84
E-mail: taichi-kerch@rambler.ru; taichi-kerch@narod.ru
| АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ УЧАСТНИКА ФЕДЕРАЦИИ ТАЙЦЗИ-ЦЮАНЬ
прежде чем заполнить анкету внимательно ознакомьтесь с информационным листом по семинару
все поля анкеты должны быть заполнены обязательно
Личные данные
Фамилия _____________________________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________________________________
Дата рождения «___________»____________________________ 19_______г.
|
Место для фото
(как на документы)
если вы участвуете
в семинаре впервые – фото обязательно
|
Адрес _______________________________________________________________________________
Место работы (учебы) _________________________________________________________________
|
E-mail _____________________________________________________________
Мобильный тел. _____________________________________________________
|
Основная часть
|
Да, я буду участвовать в Летних сборах по тайцзи-цюань на озере Чокрак.
|
|
Да, я согласен внести членский взнос (пожертвование) за участие.
|
|
Да, я ознакомлен и обязуюсь выполнять «Правила участия».
|
|
Да, я прошел инструктаж по технике безопасности и предупрежден о возможных рисках.
|
|
Да, я согласовал возможность своего участия в семинаре с врачом.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные о наличии стажа занятий тайцзи-цюань (ушу, цигун, йогой):
стаж (полных лет) _____________________направление (стиль) ________________________________________________________
|
Данные о состоянии здоровья:
_______________________________________________________________________________________________________________
|
Данные о физической подготовке:
_______________________________________________________________________________________________________________
|
Дополнительная информация о себе:
_______________________________________________________________________________________________________________________
|
Дата и подпись
Дата заполнения
«________»_________________________ 200___ г.
|
Подпись
___________________________________________
Подпись родителей (для несовершеннолетних)
|
ПРИКОСНИТЕСЬ К УДИВИТЕЛЬНОМУ МИРУ ТАЙЦЗИ! | |
