 | Общественная организация «ФЕДЕРАЦИЯ ТАЙЦЗИ-ЦЮАНЬ» 98303, Украина, АР Крым, г. Керчь, ул. Локомотивная, 39 Тел.: +38 (050) 109 41 24; +38 (067) 871 33 84 E-mail: taichi-kerch@rambler.ru; taichi-kerch@narod.ru | АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ УЧАСТНИКА ФЕДЕРАЦИИ ТАЙЦЗИ-ЦЮАНЬ прежде чем заполнить анкету внимательно ознакомьтесь с информационным листом по семинару все поля анкеты должны быть заполнены обязательно
Личные данные
Фамилия _____________________________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________________________________
Дата рождения «___________»____________________________ 19_______г.
|
Место для фото (как на документы) если вы участвуете в семинаре впервые – фото обязательно
|
Адрес _______________________________________________________________________________
Место работы (учебы) _________________________________________________________________
|
E-mail _____________________________________________________________
Мобильный тел. _____________________________________________________ |
Основная часть
| Да, я буду участвовать в Летних сборах по тайцзи-цюань на озере Чокрак. |
| Да, я согласен внести членский взнос (пожертвование) за участие. |
| Да, я ознакомлен и обязуюсь выполнять «Правила участия». |
| Да, я прошел инструктаж по технике безопасности и предупрежден о возможных рисках. |
| Да, я согласовал возможность своего участия в семинаре с врачом. |
|
|
|
|
|
|
|
| Данные о наличии стажа занятий тайцзи-цюань (ушу, цигун, йогой):
стаж (полных лет) _____________________направление (стиль) ________________________________________________________ | Данные о состоянии здоровья:
_______________________________________________________________________________________________________________ | Данные о физической подготовке:
_______________________________________________________________________________________________________________ | Дополнительная информация о себе:
_______________________________________________________________________________________________________________________ |
Дата и подпись Дата заполнения
«________»_________________________ 200___ г. | Подпись ___________________________________________
Подпись родителей (для несовершеннолетних)
|
ПРИКОСНИТЕСЬ К УДИВИТЕЛЬНОМУ МИРУ ТАЙЦЗИ! | |