Психотерапия как клиническая практика. Олег Немиринский icon

Психотерапия как клиническая практика. Олег Немиринский



НазваниеПсихотерапия как клиническая практика. Олег Немиринский
Дата конвертации14.11.2012
Размер107.16 Kb.
ТипДокументы

Психотерапия как клиническая практика.

Олег Немиринский


ПСИХОТЕРАПИЯ КАК КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА.


Психотерапия изначально являлась занятием клиническим. Ситуация изменилась в 50-х - 60-х годах, когда она стала рассматриваться как важное средство организации жизни. Такое видение психотерапии вытекало из нескольких предпосылок. Во-первых, на фоне роста индивидуализма в послевоенном западном обществе психотерапия стала выполнять определенную социальную функцию, связанную с поддержанием индивидуальности Теперь уже не только в трудах философов, но и в теоретических конструкциях сначала психоанализа, а затем, в полном объеме, экзистенциальных подходов в психотерапии, стало отражаться развивающееся гуманистическое мировоззрение, утверждающее идею свободы личности, в том числе и от «насилия» общества. Практика психотерапии в значительной мере стала практикой «освобождения» личности. Во-вторых, (безусловно во взаимосвязи с предыдущим), психоанализ стал не только чрезвычайно распространенным терапевтическим подходом, но и отдельным культурным явлением и приобрел черты более или менее целостного мировоззрения. Третий ряд предпосылок связан в развитием экзистенциального подхода в психотерапии, который, в свою очередь, вышел за рамки первоначально клинических оснований психоанализа, делая акцент не на паре «норма -патология», а на свободе, выборе и ответственности человека за свою жизнь.

Психотерапия выплеснулась из пределов клиник. В США в каждом среднем по величине городе было по несколько «центров развития человеческого потенциала». Эти процессы отразились в известном лозунге «Психотерапия слишком хороша, чтобы доставаться только больным» (см. И. Польстер, М. Польстер, 1997).

Социальные изменения в нашей стране не могли не привести к воспроизведению экспансии психотерапии, хотя эта экспансия отличалась и отличается куда меньшим размахом. Тем не менее, «процесс пошел». Я за то, чтобы он шел и дальше, но, между нами, психотерапевтами, в этом процессе увеличивается риск того, что психотерапия отчасти приобретет черты религии. Занимаясь преподаванием гештальт-терапии, я часто слышал от обучающихся фразы типа «гештальт - это способ жизни».

Расширение круга влияния психотерапии естественно. Вместе с тем, оно не столь уж безопасно для тех, кто решил стать психотерапевтом и, тем более, клинически образованным психотерапевтом. Представление о бескрайних возможностях психотерапии, на мой взгляд, порой связано с «преморбидными особенностями» личности психотерапевта, а именно с ролью так называемой нарцистической тенденции в профессиональном самоопределении .

В нашу профессию часто идут люди, с детства лелеющие неотрефлексированную мечту о возможности переделать («вылечить») другого. Эта в общем благородная мечта находит свое воплощение в занятиях психотерапией, где становится возможным реальное участие в изменении жизни другого человека.
Беда в том, что порой представления психотерапевтов о собственных недирективности и партнерстве заслоняют повседневное видение меры своей власти и меры своего бессилия. А ведь вопрос о власти и бессилии - это не только один из основных вопросов профессионального самосознания терапевта, но и нечто имеющее особую важность именно по отношению к клинической реальности.

Дело в том, что психотерапевт чувствует себя в терапевтической ситуации изначально более уверенно, чем клиент. Распределение власти неравномерно. Терапевтическая ситуация изначально несет в себе риск утраты целостности для клиента. (Это верно хотя бы потому, что клиенту постоянно грозит новый опыт, новые переживания, вовлеченность в непредсказуемые изменения.) Этот риск был бы больше, если бы клиент не мог реагировать с помощью известных клинических либо обыденных симптомов. Иначе говоря, клиент может восполнить недостаток власти в межличностной ситуации, реагируя не на психологическом уровне, то есть соматически, либо не на уровне разума, то есть более или менее безумно.

То есть симптом - это отчаянный способ сохранения целостности. И это, безусловно, имеет отношение не только к терапевтической ситуации, но в еще большей степени к жизненной ситуации клиента.

Представление о клинической психотерапии, то есть о психотерапии, имеющей дело с болезненными симптомами, для меня связано, как это ни парадоксально, с пониманием того, что симптом нельзя «вылечить» в традиционном медицинском смысле этого слова, так как симптом - это способ саморегуляции. Его нельзя рассматривать как внешнюю инфекцию, которую надо выгнать из организма; можно лишь помочь пациенту найти другой способ саморегуляции, позволяющий полнее удовлетворять его жизненно важные потребности (Немиринский, 1999). Понимание симптома как саморегуляции - это признание поражения нарцистических амбиций терапевта. Поэтому первое, что должен научиться делать психотерапевт, обращающий свои взоры к клинической работе, - научиться переживать свое бессилие. Ни психотерапевт, ни клиент не властны над организмом клиента.

Хочу напомнить, что наиболее эффективным способом остановить развитие алкоголизма является «12-шаговая программа». Первый шаг в этой программе для страдающих алкоголизмом - признание своего бессилия перед болезнью. Это же является важнейшей частью тренинга для психологов, работающих с алкоголиками и наркоманами - умение переживать свое бессилие. Когда оба участника терапевтического процесса признали свое бессилие, тогда возможно движение. И, несмотря на правильный пафос утверждений о том, что алкоголизм или наркомания - это болезнь всей личности, тем не менее это болезнь, и первый период работы (по крайней мере, первые три месяца) - это, в первую очередь, работа с тягой .

Итак, надо не только поздороваться с симптомом, но и начать с ним разговаривать. Чтобы начать разговаривать, надо понимать его язык, язык организма. Это не просто, но и не так сложно, как порой кажется.

Дело в том, что симптом - не только противостояние терапевту (а до терапевта - значимым другим людям в окружении клиента). Симптом еще и подсказка терапевту, подсказка о том, чем занят организм клиента, что угрожает его целостности. Когда терапевт видит симптом, в особенности если речь идет о психосоматическом или невротическом симптоме, терапевту не нужно гадать о том, какое противоречие в жизнедеятельности клиента является наиболее актуальным для его (клиента) развития и, одновременно, в наибольшей степени угрожающим его целостности.

С точки зрения гештальт-терапии симптом - это застывшая форма существования противоречия, противоречия между двумя потребностями, которые субъективно не могут сосуществовать друг с другом. От этого тезиса один шаг до следующей идеи: наиболее актуальным для развития клиента является именно то противоречие, которое «застыло» в актуальной симптоматике.

(Видимо, имеет смысл разделять хроническую симптоматику, связанную с «застарелыми» проблемами клиента, и актуальную симптоматику, имеющую отношение к последнему временному отрезку жизни клиента).

Как выяснить, какое противоречие «отвечает» за симптом?

Основная тактическая линия гештальт-терапии в ответе на этот вопрос состоит в том, что симптом должен выйти на границу контакта. Когда он находится на границе контакта, мы можем найти ответ на этот вопрос, потому что ответ будет связан не с теми или иными теоретическими конструкциями, а с очевидностью происходящего взаимодействия этого клиента со средой (Немиринский, 1997).

(Например, у одного из участников терапевтической группы возникает кардиалгическая симптоматика. Ведущий практически исследует, при взаимодействии с кем из участников группы боль становится сильнее, что происходит в этом межличностном пространстве, то есть с чем сталкивается клиент на психологическом уровне в тот момент, когда он реагирует симптомом).

Но! Психотерапевт не сможет реализовать эту тактическую линию, если стратегически он не научится вести диалог с организмом человека. Это умение вести диалог с клиентом не только на уровне его проблем и переживаний, но и на уровне его организма, является очень важной составной частью профессионализма в клинической психотерапии.

Для пояснения этого я хотел бы сделать одно отступление.

В конце 1969 года Фридрих Перлз говорил о вступлении расширяющей свое влияние психотерапии в опасную фазу «включателей». «Включение немедленного лечения, немедленной радости, немедленного сенсорного осознавания. Это - фаза шарлатанов, которые думают, что если Вы осуществили «прорыв», то Вы излечены, безотносительно к условиям роста, к реальному потенциалу» (Perls, 1969). Нам спустя 30 лет полезно иногда вспомнить это предостережение не только потому, что фазу увлечения технологически оснащенным «включательством» отечественная психотерапия пережила совсем недавно, но и потому, что и в русле «гештальта» (заметьте, часто употребляемого без сопутствующего слова «терапия») многим коллегам свойственно умиление от «включения переживания» и трогательная вера в то, что соблюдение заповедей экзистенциально-гуманистического подхода освободит пациентов не только от «проблем», но и от симптомов.

Здесь я хотел бы сослаться на интересную статью Ирины Захарян, которая опубликована в этом сборнике. Автор этой статьи пишет, что когда терапевт пытается работать с симптомом путем освобождения переживания (я бы сказал, когда терапевт считает связь между уровнем личностной проблемы и уровнем симптома однозначной), то он попадает в ловушку. Когда терапевт верит в то, что освобождение какого-то конкретного переживания приведет к излечению, то, как правило, этого излечения не происходит.

Я могу вам предложить классификацию подобных «обломов». Когда мы вовлекаемся в борьбу с симптомом, возможны три исхода.

  1. Клиент покидает терапевта, с гордостью (обидой, раздражением) унося свой симптом.

  2. Клиент «сдает» свой симптом и формирует другой, эквивалентный симптом. «Подлое бессознательное» обхитрило терапевта.

  3. Терапевт победил «подлое бессознательное», и симптом разрушен. На его месте возникает контрсимптом.1

Так вот, Ирина Захарян приводит в своей статье прекрасную иллюстрацию. Ее пациентка, девочка 12 лет, страдает двумя психосоматическими симптомами - кардиалгией и головной болью, причем эти симптомы актуализируются попеременно. В терапевтической ситуации уходит один симптом, - появляется другой; уходит другой, - появляется первый. Так как эти симптомы «двигаются» в ходе сессии, становится понятней их связь с переживаниями. Как это часто бывает, кардиалгия связана с противоречивостью в переживании близости, а апоневротическая головная боль - с противоречивостью в переживании отвержения.

Попробуем подытожить, что означает «вести диалог с организмом». Во-первых, это означает предварительное прояснение того, как организм разговаривает и спорит сам с собой (это включает и прояснение возможной контрсимптоматической пары), во-вторых, это означает прояснение того, какое противоречие является аналогом «спора симптомов»

Следующий вопрос - как быть с выявленным противоречием?

Здесь, на мой взгляд лежит водораздел между собственно психотерапией и консультированием. Для консультанта естественно обращение к разуму клиента, мол, посмотрите, Вы здесь противоречите себе... Психотерапевт может работать на уровне консультирования (иногда начальный отрезок работы с клиентом и не предполагает другого), но он знает, что обращение к разуму, как правило, не приводит к разрешению противоречия. По большому счету это разрешение возможно лишь как проживание. Отсюда следует важнейший принцип работы психотерапевта: психотерапевт поддерживает обе противоречивые тенденции.

Этот принцип технически по-разному реализуется в двух ситуациях. Одна ситуация: клиент проявляет то одну, то другую из двух противоречивых тенденций. Забота терапевта связана с тем, чтобы обе эти тенденции могли найти как можно более полное выражение. Клиент может быть в одном отрезке работы сосредоточен на тенденции к отвержению и автономии, а в другой - на тенденции к сближению и принадлежности. Для терапевта важно дать ему возможность прожить и то, и другое. Другая ситуация: клиент ведет себя парадоксально, стремясь достичь и того, и другого одновременно. Терапевт поддерживает и усиливает его противоречивость.

Строго говоря, разделение этих двух ситуаций несколько условно. Если речь идет об актуально-доминирующем противоречии, связанном с симптомом, то в этом контексте бытия клиент всегда противоречив.

Мне вспоминается одна давняя клиентка, у которой отмечались хронические боли в спине. Через некоторое время в фокусе работы с ней оказалась дилемма «опираться на других - опираться на себя». У нее наблюдалось выраженное контрзависимое поведение (поведение, мотивированное избеганием близости из страха зависимости), она пыталась контролировать всех вокруг себя, включая, конечно же, терапевта. Одновременно она искренне тосковала о «невозможности полного доверия» и близости. Она не могла жизнерадостно не доверять (ее недоверие сопровождалось горькими переживаниями) и с легкостью доверять (возможность доверия пугала и отталкивала ее). В ходе терапии она медленно ослабляла контроль. Как-то она высказала мечту о том, чтобы можно было так опереться на меня, чтобы ПОЛНОСТЬЮ расслабиться, и тут же выразила опасение, что «растечется», потеряет опору, развалится. Я поддерживал как ее стремление опираться на меня, так и стремление опираться на себя. Мне было очевидно, что одна способность усиливает другую, с виду противоположную. То, что происходило в терапии, можно было назвать раскручиванием маятника. Это была работа, связанная с развитием гибкости позвоночника, как в телесном, так и в психологическом плане.

Если исходить из того, что симптом - это парадокс, застывшее противоречие, то задача терапевта (по крайней мере, в случае наличия симптоматики) всегда включает раскручивание маятника противоречий и, в широком смысле слова, развитие «гибкости позвоночника».

И теперь мне осталось сделать еще одно дополнение. Эта вся работа невозможна как набор техник; она осуществляется внутри терапевтических отношений. Если мы вернемся к первому примеру, который я взял из статьи Ирины Захарян с перемежающейся симптоматикой, за которой стоят нереализованные потребности в сближении и в отвержении, то как возможно излечение? Еще один контекст ответа на этот вопрос не будет нов: в отношениях с терапевтом клиент может реализовать обе эти тенденции, обретая свободу и способность отвергать и свободу и способность быть ближе. Также и в последнем клиническом примере длительная история отношений клиента с терапевтом была наполнена этими движениями то в одну, то в другую сторону, что и привело в конечном счете к снижению интенсивности симптоматики и завершению терапии.

В заключение я хотел бы кратко резюмировать некоторые положения, представляющиеся мне важными при работе гештальт-терапевта с клиентами, страдающими клиническими симптомами.

Итак, теоретические установки, лежащие в основе стратегии работы:

  1. Уважение к симптому как способу саморегуляции. Умение «разговаривать с организмом».

  2. Внимание к вопросам власти и бессилия как в жизненной ситуации клиента, так и в терапевтической ситуации. Умение переживать свое бессилие

  3. Признание терапевтических отношений важнейшим фактором терапевтического изменения.

Тактические принципы:

  1. Понимание противоречивости клиента и выявление актуально-доминирующего противоречия.

  2. Предоставление симптому возможности выхода на границу контакта.

  3. Поддержание противоречивых тенденций в поведении и переживаниях клиента

Литература.

  1. Немиринский О.В. Гештальт-терапия психосоматических расстройств. - Московский психотерапевтический журнал, 1997, №1, с. 84 - 91.

  2. Немиринский О.В. Принципы применения гештальт-терапии в клинической практике. - В сб.: Гештальт - 98, М., Московский Гештальт Институт, 1999.

  3. И. Польстер, М. Польстер. Интегрированная гештальт-терапия. М., «Класс», 1997.

  4. Perls F. S. Gestalt Therapy Verbatim. Moab, Utah: Real People Press, 1969.




1 По моему мнению, существует теоретическая необходимость введения понятия контрсимптома - телесного процесса, позволяющего пациенту избегать острой манифестации симптома и удерживать симптом в более или менее застывщем виде.Пара симптом - контрсимптом является телесным аналогом психологической полярности (подробнее см.: Немиринский, 1997).

00




Похожие:

Психотерапия как клиническая практика. Олег Немиринский iconОлег Немиринский о супервидении
В этом кратком сообщении я хотел бы наметить контуры теоретической модели супервидения процесса, играющего важнейшую роль в профессиональном...
Психотерапия как клиническая практика. Олег Немиринский iconОлег Леонидович Иванов Кожные и венерические болезни
В учебнике на современном уровне представлены этиология, патогенез, клиническая картина, лечение и профилактика основных нозологических...
Психотерапия как клиническая практика. Олег Немиринский iconДокументы
1. /Олег Синько - Руны-практика предсказаний.doc
Психотерапия как клиническая практика. Олег Немиринский iconПоддерживающая психотерапия для родителей
Поддерживающая психотерапия помогает родителям снять излишнее напряжение, повысить жизненный тонус, улучшить способность понимать...
Психотерапия как клиническая практика. Олег Немиринский iconМуз «2-ая городская клиническая больница»
Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан информирован(а) о своем состоянии, необходимости госпитализации, обследования...
Психотерапия как клиническая практика. Олег Немиринский iconДокументы
1. /Князь Олег/Князь Олег - нарис про життя та подвиги.doc
2. /Князь...

Психотерапия как клиническая практика. Олег Немиринский iconОлег Синько Руны: практика предсказаний
«Руны: магия Севера», «Славянские Руны», «Внутренний фэн шуй», «Любовь»: эволюция» и др Является постоянным автором газеты «Тайная...
Психотерапия как клиническая практика. Олег Немиринский iconОлег Синько Руны: практика предсказаний
«Руны: магия Севера», «Славянские Руны», «Внутренний фэн шуй», «Любовь»: эволюция» и др Является постоянным автором газеты «Тайная...
Психотерапия как клиническая практика. Олег Немиринский iconЧто вызывает такое опасное заболевание, как сальмонеллез? Какова клиническая картина болезни? Сальмонеллез
В по­следние годы доминирующим штаммом, вызывающим болезнь у детей, стали сальмонеллы, имеющие пищевой путь распространения в основном...
Психотерапия как клиническая практика. Олег Немиринский iconПродолжение песни о вещем олеге как ныне сбирается вещий Олег Отмстить неразумным хазарам…
«Скажи мне советник, где милость богов, и как на колени поставить Несломленных русоволосых врагов, и ими по-своему править? И если...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов