Метод не має альтернативи при наданні допомоги в умовах icon

Метод не має альтернативи при наданні допомоги в умовах



НазваниеМетод не має альтернативи при наданні допомоги в умовах
страница1/5
Дата конвертации07.07.2012
Размер0.68 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5

ВСТУП

Гнійно-запальні захворювання та післяопераційні гнійні ускладнення є актуальною проблемою сучасної клінічної хірургії.

Незважаючи на постійне удосконалення методик оперативних вт-ручань, частота інфекційних ускладнень в хірургії становить у середньому 3-15%, а за даними окремих авторів сягає 30%. В теперішній час 35-40% хворих хірургічного профілю становлять пацієнти з гнійно-запальними захворюваннями.

Інфекційні ускладнення збільшують показники післяопераційної летальності, обсяги витрат на лікування, кількість додаткових діб, провезених у стаціонарі. Це свідчить про значну медичну й соціально-економічну зна-чимість проблеми профілактики та підвищення ефективності лікування інфекційних ускладнень в масштабах України.

При інфекційних ускладненнях поряд з хірургічною обробкою та системною терапією, важлива роль відводиться місцевому медикаментозному лікуванню гнійних ран під пов'язкою, яке є економічним, технічно простим й доступним. У порівнянні з іншими методами лікування даний спосіб має суттєву перевагу завдяки безпосередньому лікувальному впливу на осередок інфекції.

Метод не має альтернативи при наданні допомоги в умовах рейсових уражень при ліквідації катастроф, стихійних лих, війскових конфліктів. Загальні принципи місцевого лікування ранового процесу було викладено раніше («Місцеве медикаментозне лікування ран», Київ-Харків, 1994 р.)-

В теперішній час, удосконалення підходів до вирішення питань підвищення ефективності лікування ран та профілактики ранових інфекційних ускладнень неможливе без клініко-лабораторного, патогенетичного та фармакологічного обгрунтування принципів, паказань до призначення, критеріїв вибору та схем місцевого застосування принципово нових комбінованих препаратів на полімерних гідрофільних основах а також системного введення сучасних антибіотиків.

Саме тому метою даної відомчої інструкції є обгрунтування раціональної системи лікувальних заходів на всіх етапах ранового процесу (хір>ургічна обробка, місцеве медикаментозне лікування, антибіотикопрофілакт-ика та сучасна системна антибіотикотерапія), впровадження яких дозволить удосконалити ефективність надання хірургічної допомоги лік>^вально-профілактичними закладами України.

Видання призначено лікарям хірургічного профілю, викладачам кафедр хірургії, студентам старших курсів вищих медичиних закладів, гіікарям-інтернам, сімейним лікарям, та має на меті удосконалення медикаментозного лікування ранового процесу в залежності від його фази та характеру мікрофлори.

Установа - розробник:

Інститут хірургії та трансплантології АМН України

Установи-співвиконавці:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Національний медичний університет ім. О.О.
Богомольця Харківська медична академія післядипломної освіти Державний науковий центр лікарських засобів

Укладачі: Акад. Шалімов О.О. Проф. Сашко В.Ф. Проф. ДшенкоБ.М Проф. Ляпунов М.О. Проф. Безугла О.П. К.м.н. Шкарбан П.Є. К.м.н. Шевченко С.В.

тел. (044) 488-44-88 тел. (044)483-13-74 тел. (0572) 27-98-66 тел. (0572) 44-64-48

тел. (044) 488-59-88 тел. (044) 567-86-92


Рецензент:

доктор мед. наук В.Г. Мішалов

Голова експертної комісії: доктор мед. наук М.А. Ващенко

^ 1. РАНОВИЙ ПРОЦЕС. ВИЗНАЧЕННЯ ТА КЛАСИФІКАЦІЯ

Рановий процес - комплекс загальних та місцевих реакцій організма у відповідь на ураження тканин, який спрямовано на загоєння рани. Класифікація ран:

  1. За характером ураження: вогнепальна, різана, колота, рублена,
    розмізджена, забита, рвана, подряпина, садно, вкушена, скальпована, змішана

  2. За глибиною:




  • поверхнева

  • проникаюча (без ураження та з ураженням внутрішніх органів)

  • глибока;

3. За причиною:

  • Операційна

  • випадкова (побутова, виробнича, автодорожна, військового часу)




  1. В залежності від локалізації ураженої частини тіла (шкіри та
    підшкірної клітковини; покривів черепу; мозку та його оболонок; шиї;
    грудинної стінки; плевральної порожнини; легенів; межистіння; органів
    черевної порожнини та черевини; органів тазу; кісток та суглобів)

  2. За ступенем інфекування:




  • асептична ("чиста" або умовно "чиста" - тільки при планових
    операціях та рани після первинної хірургічної обробки)

  • інфікована (після хірургічного втручання з приводу гострих гнійних
    захворювань)

6. В залежності від терміну виникнення •

  • свіжа (якщо постраждалий звернувся за допомогою впродовж перших
    24 годин після поранення)

  • запізніла (якщо постраждалий звернувся за допомогою пізніше 24
    години після поранення).

В свою чергу, операційні рани в залежності від вірогідності та ступеня контамінації можуть бути класифіковані наступним чином:

^ Чисті рани - неінфіковані операційні рани без ознак запалення, які не проникають в дихальні шляхи, травний тракт, статеві та сечовивідні шляхи. На чисті рани накладаються первинні шви. Рани за необхідністю дренуються закритими дренажами. Операційні різані рани після непроникаючої (тупої) травми теж відносяться до цієї категорії, якщо вони відповідають наведеними в таблиці критеріям.

^ Умовно-чисті рани - рани, які проникають в дихальні шляхи, травний тракт, статеві та сечовивідні шляхи в контрольованих умовах та при відсутності незвичайного зараження. До цієї категорії відносять операції на жовчних шляхах, апендиксі, піхві, ротоглотці при відсутності ознак інфекції та грубих порушень техніки операції.

Чисті або умовно-чисті рани, у більшості випадків, загоюються по типу первинного натягнення, якщо краї рани співставлені без виникнення дефекту тканин.

^ Класифікація ран в залежності від вірогідності та ступеню контамінації під час проведєння оперативних втручань

Клас рани

Характер оперативного втручання

Ускладненя, %

І. Чисті хірургічні операції

Нетравматичні, неінфіковані операційні рані без ознак запалення, які не зачіпають респираторний, травний або сечовивідний тракт; під час проведення операції не було порушень асептики

1-5

II. Умовно чисті хірургічні операції

Операції, при яких в контрольованих умовах було порушено цілісність респираторного, травного або сечовивідного тракту, але без незвичної контамі­нації (значного витікання вмісту полого органу)

8-11

III. Контаміновані хірургічні операції

Операції, які пов'язані з відкритими, травматич­ними ранами; суттєвими порушеннями стериль­ності під час операції, значним витіканням вмісту полих органів; гострим гнійним запаленням

15-29

^ Забруднені (контаміновані) рани - відкриті свіжі травматичні рани, операції із значним порушенням техніки стерильності або із значним проникненням вмісту із травного тракту, а також розрізи, які залучують ділянку гострого негнойного запалення.

^ Брудні або інфіковані рани — травматичні рани, в яких е мертві тканини, а також рани із вираженою клінічною інфекцією або перфорацією внутрішніх органів. Важливо, що мікроорганізми, які визвали післяопераційну інфекцію, були присутніми в операційному полі до початку операції.

В сучасних умовах особливого значення набуває проблема внутрішньолікарняних інфекцій, зокрема - хірургічних ранових інфекцій. Для того, щоб втановити діагноз внутрішньолікарняної інфекції необхідно виключити всі ознаки того, що інфекція була присутньою в маніфестній формі чи в інкубаційному періоді на час госпіталізації. Виключення складають випадки визначення нового патогенного збудника або зміни характеру клінічної симптоматики, які свідчать про приєднаня нової інфекції.

Хірургічні ранові інфекції поділяють на інфекції в ділянці розрізу та глибокі.

^ Хірургічні ранові інфекції в ділянці розрізу виникають протягом ЗО діб після хірургічного втручання, залучають шкіру, підшкірні тканини або м'язи, які знаходяться над фасціальним шаром. Діагностичні критерії:

  • гнійний відділок із розрізу або дренажу, які розташовані вище
    фасціального шару

  • виявлення мікроорганізмів у посіві рідини із рани, яка загоялася
    первинним натягом

  • хірург навмисно відкриває рану, за виключенням випадків, коли
    мікробіологічне дослідження дає негативні результати.

^ Глибокі хірургічні ранові інфекції_виникають в ділянці хірургічного втручання протягом ЗО діб після операції (при відсутності імплантанту), або протягом одного року при його наявності. В інфекційно-запальний рановий процес залучаються тканини в ділянці фасціального шару та глибше нього.

Фактори ризику та засоби профілактики хірургічних ранових інфекцій*

Фактори ризику

Засоби профілактики

Обгрунтування

Тривале перебування пацієнта у лікарні перед операцією

вкорочення термінів госпіталізації. Передопераційне тестування в поліклініці

Зниження вірогідності хірургічних ранових інфекцій

Гоління хворого напередодні операції

Перевага віддається голінню волос безпосередньо перед початком операції

Зниження вірогідності хірургічних ранових Інфекцій

Неадекватний вибір препарату для антибак­теріальної профілак­тики (терапії), його дози та часу введення

Раціональний вибір відповідних антибіотиків; застосування оптимальних доз, способів та кратності введення; адекватна тривалість курсів лікування; обгрунтована ритмічна зміна антибіотиків

Досягнення необхід­ної концентрації анти­біотику у тканинах під час операції

Неадекватний вибір препаратів для місце­вого лікування ран

Патогенетичне обгрунтований вибір засобів місцевого медикаментозного лікування ^ ранового процесу в залежності від фази та ; характеру мікрофлори. Скорочення термінів ; госпіталізації

Зниження вірогідності хірургічних ранових інфекцій

Застосування неефек-Іивних антисептиків (наприклад нітрофу-ранових розчинів)

Застосування антисептиків широкого спектру дії (діоксидин, мірамістин, повідон-йод)

Зниження ризику перехресної контамі­нації раки

Застосування великих флаконів з антисепти­ками, які заповнюють­ся без попереднього промивання

Застосування меленьких флаконів. При застосуванні великих флаконів, їх слід промити та повністю висушити перед повторним наповненням

Зниження ризику контамі Іашї

Недотримання прин­ципів профілактики ранової інфекції на кінцевих фазах ліку­вання ранового про­цесу та після виписки пацієнта із стаціонару

Призначення препаратів для профілактики ранової інфекції на кінцевих фазах лікування ранового процесу та після виписки пацієнта із стаціонару. Моніторинг випадків повторної госпіталізації в результаті ранової інфекції на протязі одного місяця після більшості хірургіч­них втручань, та на протязі одного року після встановлення імплантатів

Зниження вірогід­ності та профілактика хірургічних ранових інфекцій

Примітка. * - дані приведені згідно (О.О. Шалімов та співавтор., 2000 р ) Із змінами та доповненнями

Важливо, що мікрофлора сучасних ран стійка до часто застосовуваних антибіотиків.

За цих умов, для місцевого лікування ран більш доцільним є використання:

  • комбінації кількох речовин, які мають різноспрямований спектр
    протимікробної активності (наприклад, стрептоцид з нітазолом);

  • нових синтетичних протимікробних речовин (наприклад, офлоксацину),
    до яких не сформувалась висока резистентність мікрофлори;

  • антисептиків (діоксидину, мірамістину та інших), до яких немає ні
    природної, ані набутої резистентності мікроорганізмів (в тому числі їх
    госпітальних штамів).

^ 3. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ РАН

Першим обов'язковим етапом лікування ран є адекватна хірургічна обробка, яка має вирішувати наступні задачі: •якомога повне очищення рани від гнійно-некротичних тканин та інородних

тіл;

•зниження рівня мікробного засіменіння;

•забезпечення умов для повноцінного відтоку ранового ексудату; •профілактика подальшого розвитку нагноєння та генералізації інфекції; •створення оптимальних умов для раннього закриття та швидкого загоєння.

Розрізняють наступні види хірургічної обробки рани:

Первинна хірургічна обробка рани - проводиться в "свіжій" (без ознак запалення) рані в перші години після ушкодження, спрямована на попередження розвитку інфекції і завершується накладанням швів.

Вторинна хірургічна обробка рани - проводиться за вторинними показами у тих випадках, коли після первинної хірургічної обробки в рані розвивається запальний процес з утворенням гнійної порожнини та вторинних некрозів.

Відстрочена хірургічна обробка рани - проводиться у тих випадках, коли операції передує підготовка хворого напротязі 2-5 діб. Часто така операція має на меті закриття ранової поверхні.

Доцільно також виділяти:

Повну хірургічну обробку рани - радикальне висічення в межах здорових тканин.

У випадку, коли анатомічні умови або ступінь розповсюдження запального процесу не дозволяють здійснити обробку у повному обсязі, здійснюють часткову хірургічну обробку рани . при якій обмежуються висіченням рани, розкриттям затіків, дренуванням й тільки частковим виділенням некротичних тканин.

^ 4. МЕТОДИ МІСЦЕВОГО ЛІКУВАННЯ РАН

До методів, які підвищують ефективність хірургічної обробки рани та її наступне лікування відносяться:

Застосування гіпертонічних розчинів

Мета — створення осмотичного відтоку в рані та її очищення.

Метод реалізується за допомогою введення в рану тампонів, змочених 10% розчином натрію хлориду, 3-5% розчином борної кислоти та інших речовин.

До суттєвих недоліків методу відносяться:

  • короткочасна дія, яка призводе то того, що вже через 2-3 години після
    нанесення розчини розбавляються рановим вмістом та втрачають осмотичну
    активність;

  • переважно поверхнева активність;

  • пересушування ранової поверхні;

10

В теперішній час застосування гіпертонічних розчинів повинно обмежуватись тільки першою добою після розкриття гнійників.

^ Застосування розчинів антисептиків

Метод полягає у введенні в рану пов'язок з антисептичними розчинами (фурацилін, хлоргексидин, перекис водню та інш.).

До недоліків методу відносяться:

  • недостатня антисептична активність

  • відсутність осмотичної дії

  • поверхнева активність.

Традиційне застосування перекису водню відповідає здебільшого вимогам механічної обробки рани, але не її мікробного очищення.

За цих умов доцільно застосовувати сучасні ефективні антисептики:

  • інгібітори синтезу (обміну) ДНК (діоксидин, Діоксизоль-Дарниця)

  • катіонні антисептики (Мірамістин-Дарниця, цетилпирідінію хлорид)

йодофори (полійодідні комплекси полівінілпіролідону - розчини повідон-йоду, йодопірону та інш.)

Дренування ран (активне або пасивне)

Накладання лікувальних пов'язок з препаратами на сучасних гідрофільних основах, які забезпечують комбіновану дію:

  • протимікробну

  • знеболюючу

  • протизапальну

  • контрольовану дегідратаційну

Крім того, препарати на гідрофільних основах ефективно проводять лікарські речовини вглибину осередка ураження, ранові канали, порожнини та в мікробні клітини.

^ Застосування додаткових методів (кварцування, ультразвукова кавітація гнійних порожнин, гіпербарична оксигенація, обробка ран високоенергетичним лазером, тощо).

^ 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНИХ ФАЗ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ

Для практичної роботи, у перебігу ранового процесу доцільно виділяти три послідовні фази:

- гнійно-некротичну, яка характеризується наявністю некротичних
тканин, гнійного вмісту в рані, інфільтрацією її країв. В цій фазі спостерігається
високий рівень бактеріальної забрудненості, а порушення метаболічних
процесів призводе до підвищення осмотичного тиску в тканинах, яке на тлі
ацидозу та порушення мікроциркуляції в осередку запалення призводе до
розвитку вторинних некрозів.

Саме в глибині рани, в осередку вторинних некрозів, а не на її поверхні локалізується мікрофлора, яка визначає важкість та напрямок перебігу ранового процесу;

- фазу грануляцій, яка визначається очищенням рани від гнійно-
некротического секвестру, наявність серозного ексудату, відсутністю

т-іттрппгилптииигчгті тк-ятган Hnfinaw тя ІНгЬІП^ТПЯТТІЇ ПпОТТУКТИВНИЙ

11

ранового процесу проявляється появою та розвитком грануляційної тканини, яка поступово виповнює рану;

фазу епітелізації, яка клінічне проявляється епітелізацією ранової поверхні та реорганізацією (стверденням) рубця.

Незважаючи на спільність біологічних законів загоєння ран, які не залежать від її генезу та локалізації, клінічний перебіг ранового процесу суттєво

розрізняється при загоєнні ран первинним, вторинним натягненням або при загоєнні під струпом.

Первинне загоєння ран (первинне натягнення) — при стиканні країв рани і відсутності інфекції. Загоєння відбувається за 6-8 діб. Операційні рани, у більшості випадків, загоюваться саме первинним натягненням.

Вторинне загоєння ран (вторинне натягнення) - при наявності ранового дефекту зі значною зоною ураження навколо рани фозмідження країв), великої кількості нежиттєспроможних тканин, згустків крові, інородних тіл та мікробної флори.

У цьому випадку загоєння відбувається через нагноєння рани шляхом заміщення ранового дефекту грануляційною тканиною та формування рубця. Процес характеризується тривалим перебігом впродовж декількох тижнів.

Загоєння рани під струпом - при наявності поверхневих ран, коли вони покриваються кіркою з крові та клітинних елементів. Епітелізація відбувається під кіркою.

^ 6. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТІВ ДЛЯ МІСЦЕВОГО

ЛІКУВАННЯ РАН

6.1. КЛАСИФІКАЦІЯ

Лікарські засоби, що використовують для місцевого лікування ран, поділяються на дві основні групи:

монопрепарати на жировій основі з односпрямованою (протимікробною,
ранозагоювальною та ін.) дією, до яких належать стрептоцидова,
гентаміцинова, еригроміцинова, фурацилінова, метилураідилова мазі,
лінімент синтоміцину та інші;

Основними недоліками монопрепаратів на жировій основі є:

  • односпрямована дія. що у багатьох клінічних випадках є недостатнім для
    раціонального лікування, а у практичних умовах вимагає одночасного
    застосування кількох препаратів;

  • погане вивільнення діючих речовин;

  • порушення відтоку ранового вмісту та герметизація рани.

Таким чином, застосування цієї групи препаратів недоцільне, особливо в першій фазі ранового процесу у зв'язку з високим мікробним навантаженням, гнійно-некротичним вмістом рани та гіпергідратацією тканин.

  1   2   3   4   5




Похожие:

Метод не має альтернативи при наданні допомоги в умовах iconНадання невідкладної медичної допомоги в екстремальних умовах
Три головні проблеми які ми вирішуємо, надаючи невідкладну допомогу в екстремальних умовах
Метод не має альтернативи при наданні допомоги в умовах iconЭкстраполяция тенденций как метод анализа информации при прогнозировании социальных явлений
Опубликовано: Вiсник Луганського державного університету внутрішніх справ імені Е. О. Дідоренка, Інформаційне забезпечення розслідування...
Метод не має альтернативи при наданні допомоги в умовах iconУ сучасних умовах переходу до ринкової економіки в країні отримала широку популярність ринкова концепція управління виробництвом І збутом названа маркетингом
У сучасних умовах ринкової економіки в нашій країні багато разів збільшився асортимент різних товарів, значна частина якого представлена...
Метод не має альтернативи при наданні допомоги в умовах icon3 Методы управления и самоуправления в аграрной сфере экономики
Любой метод включает в себя не один, а ряд элементов и рычагов воздействия. Поэтому при употреблении слова «метод» в единственном...
Метод не має альтернативи при наданні допомоги в умовах iconУстойчивый метод декомпозиции и фильтрование временных рядов
Стойкий сходящийся итерационный метод для выявления в данных компонентов imf, является более устойчивым и предсказуемым, чем эмпирический...
Метод не має альтернативи при наданні допомоги в умовах iconМетодические указания по бухгалтерскому учету мпз, установлены следующие способы оценки мпз при отпуске в производство и ином выбытии
Часто при списании в производство, особенно при большой номенклатуре, невозможно точно определить, из какой именно партии берутся...
Метод не має альтернативи при наданні допомоги в умовах iconДокументы
1. /метод рекомендации/rezol.doc
2. /метод...

Метод не має альтернативи при наданні допомоги в умовах iconВ. С. Сибирцев 1, А. В. Гарабаджиу
Экспресс–метод оценки общей микробиологической загрязненности воды при помощи флуоресцентных
Метод не має альтернативи при наданні допомоги в умовах iconВыкармливание новорожденных котят при помощи катетера
При чем тут котята? Но ведь разница между котятами и щенками той-терьера не так велика и по размеру, и по строению. И если случится...
Метод не має альтернативи при наданні допомоги в умовах iconДокументы
1. /метод.письмо о метод.службе.doc
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов