“Затверджено” icon

“Затверджено”



Название“Затверджено”
страница1/4
Дата конвертации07.07.2012
Размер0.58 Mb.
ТипМетодичні рекомендації
  1   2   3   4


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ


Затверджено”


на методичній нараді

______________________

(назва кафедри)

Завідувач кафедри


професор_______________

(ПІП, підпис)

“______” _____________ 2008 р.


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ


ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДЛЯ ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ



Навчальна дисципліна

Військова хірургія з хірургією надзвичайних ситуацій

Модуль № 2

Невідкладні хірургічні стани при вогнепальних і закритих пошкодженнях кінцівок і суглобів, черепа і хребта, грудей, черева і таза.

^ Змістовний модуль № 4

Поранення і закриті пошкодження черепа, хребта, грудей, черева, таза і тазових органів. Обсяг медичної допомоги на етапах медичної евакуації.

Тема заняття № 9

Поранення (пошкодження) грудей

Курс

3

Факультет

Медичний № 1,№ 2, № 3, № 4, ЧФ, ФЗСУ



Київ 2008


^ 1. Актуальність теми.

Незважаючи на мирний час, травми грудної клітки зустрічаються досить часто при дорожньо-транспортних пригодах, аварійних ситуаціях (вибухи газу в жилих будинках, на шахтах), а також нанесені холодною зброєю під час різних конфліктів. При надзвичайних ситуаціях, великих катастрофах виникають поєднані травми, в яких травми грудної клітки відіграють визначальну роль, що пояснюється важливістю життєзабезпечення органами грудної клітки. Студенти вивчаючи тему: "Поранення (пошкодження) грудей"

повинні розуміти, що порушення дихання, розвиток легенево-серцевої недостатності при травмах грудей відбувається катастрофічно швидко. Лікар в короткий час має зорієнтуватися у виді травми грудної клітини і вміти надати невідкладну допомогу, особливо при станах, що загрожують життю: відкритому та клапанному пневмотораксі, травматичній асфіксії, тампонаді серця, гемотораксі, загрозі асфіксії.
Ці питання і особливості вогнепальних поранень грудної клітки та надання допомоги на етапах евакуації мають засвоїти студенти на цьому занятті.


^ 2. Конкретні цілі

2.1. Аналізувати частоту поранень та закритих пошкоджень черепа, головного мозку, хребта, спинного мозку.

2.2. Пояснювати класифікацію, діагностику та клінічний перебіг черепно-мозкових уражень. Клінічні прояви струсу, забиття та стискання головного мозку.

2.3. Конкретизувати обсяг першої медичної допомоги, першої лікарської, кваліфікованої допомоги в медичній роті бригади. Організацію та зміст спеціалізованої допомоги в ГБФ пораненим в голову. Ускладнення, реабілітацію, прогноз, та повернення до лав поранених з черепно-мозковою травмою.

2.4. Трактувати обсяг першої медичної допомоги на полі бою. Зміст першої лікарської, кваліфікованої допомоги в медичній роті бригади. Особливості підготовки та евакуації в ГБФ, та терміни евакуації поранених з ушкодженнями хребта та спинного мозку.

2.5. Проаналізувати організацію та зміст спеціалізованої хірургічної допомоги пораненим. Прогноз, наслідки та реабілітацію, повернення в стрій та до праці поранених з ушкодженнями хребта, спинного мозку.


^ 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)


Назва попередні дисциплін

Отримані навики

3.1 Нормальна анатомія


3.2 Гістологія і ембріо-

логія.


3.3 Біохімія.


3.4 Нормальна фізіоло-

гія.


3.5 Загальна хірургія.


3.6 Терапія.

Знати будову грудної клітки, органів грудної клітки, легень, серця, стравоходу, судини.


Описувати гістологічну структуру легені, альвеолярного епітелію.


Відновити знання основних біохімічних процесів в організмі: обмін білків, вуглеводів, жирів, поняття про катаболічні та анаболічні процеси. Цикл Кребса, аеробний та анаеробний гліколіз.

Знати показники загального білка і фракції білірубіна, коагулограми, глюкози, сечовини, креатиніну, загального аналізу крові і сечі у здорових осіб.


Відновити знання фізіологічної функції зовнішнього дихання, газообмін в легенях, роль сульфактанта.


Відновити знання класифікації закритої травми грудної клітки.

Виконання практичних навичок з методів зупинки кровотечі, міжреберної блокади.


Методика обстеження хворих, визначення артеріального тиску, пульсу, частоти дихання, температури тіла.



^ 4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметри характеристик, які

повинен засвоїти студент при підготовці до заняття



Термін

Визначення

1. Відкритий пневмоторакс.


2. Парадоксальне дихання.


3. Клапанний пневмоторакс.


4. Гемоторакс.


5. Тампонада серця.


6. Закритий пневмоторакс



Це поранення грудної клітки, при якому повітря вільно входить в плевральну порожнину і виходить з неї під час дихання.

Для відкритого пневмотораксу характерне парадоксальне дихання.


Легеня на стороні поранення при вдосі частково спадається внаслідок надходження повітря в плевральну порожнину, а при видосі – розправляється, тобто рухається навпаки (парадоксально) відносно нетравмованої легені.


Це поранення грудної клітки, трахеї, великих бронхів, паренхіми легені, за яких в м'яких тканинах, легені утворюється клапан, що пропускає повітря на вдосі і перешкоджає його виходу із плевральної порожнини на видосі. Повітря накопичується в плевральній порожнині.


Накопичення крові в плевральній порожнині внаслідок кровотечі із судин грудної стінки легень, межистіння і серця.


Кровотеча в порожнину перикарда викликає прогресуюче зменшення простору для розправлення міокарду в фазу діастоли.

Виникає порушення притоку венозної крові, зменшення діастоличного наповнення, ударного об'єму серця і його зупинка.


Це поранення грудної клітки, при якому повітря потрапляє в плевральну порожнину при пораненні і об'єм його не змінюється під час екскурсії грудної клітки.




^ 4.2. Теоретичні питання до заняття:

  1. Частота вогнепальних поранень за матеріалами В.В.В. і в локальних післявоєнних конфліктах.

  2. Класифікація закритих травм грудної клітки.

  3. Класифікація відкритих проникаючих поранень грудної клітки.

  4. Ступені тяжкості ураження грудної клітки.

  5. Клінічний перебіг закритих пошкоджень грудної клітки, та їх діагностика.

  6. Забої м’яких тканин грудної стінки.

  7. Стискання грудної клітки.

  8. Травматична асфіксія.

  9. Переломи ребер.

  10. Множинні та флотуючі переломи ребер.

  11. Механізм розвитку парадоксального дихання при сформованому «реберному клапані».

  12. Переломи грудини.

  13. Пошкодження легенів

  14. Мінно-вибухова травма.

  15. Види пошкоджень серця при пошкодженні грудей.

  16. Принципи етапного лікування потерпілих з закритими пошкодженнями грудей.

  17. Перша медична допомога на полі бою, на місці катастрофи при закритих травмах грудей.

  18. Долікарська допомога при закритих травмах грудей.

  19. Перша лікарська допомога при закритих травмах грудей.

  20. Кваліфікована хірургічна допомога при закритих травмах грудей.

  21. Особливості клінічного перебігу відкритих вогнепальних ран грудей.

  22. Ускладнення при вогнепальних пораненнях грудей.

  23. Відкритий пневмоторакс, визначення, головні патогенетичні фактори, що викликають легенево-серцеву недостатність. Клініка.

  24. Алгоритм невідкладної допомоги на догоспітальному етапі при відкритому пневмотораксі.

  25. Клапанний пневмоторакс. Визначення, головні патогенетичні фактори, що обумовлюють розвиток гострої дихальної і серцево-судинної недостатності. Клініка.

  26. Алгоритм невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі при клапанному пневмотораксі.

  27. Закритий пневмоторакс, клініка.

  28. Гемоторакс, види гемотораксу. Клініка, діагностика.

  29. Алгоритм невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі при гемотораксі.

  30. Травми серця, класифікація.

  31. Тампонада серця. Клініка. Достовірні ознаки поранень серця.

  32. Алгоритм невідкладної допомоги при тампонаді серця.

  33. Перша медична допомога при проникаючих пораненнях грудей.

  34. Долікарська допомога при проникаючих пораненнях грудей.

  35. Перша лікарська допомога при проникаючих пораненнях грудей.

  36. Кваліфікована хірургічна допомога(медична рота бригади) при проникаючих пораненнях грудей. Сортування поранених.

  37. Невідкладні заходи кваліфікованої хірургічної допомоги за життєвими показаннями.

  38. Термінові заходи кваліфікованої хірургічної допомоги першої черги.

  39. Термінові заходи кваліфікованої хірургічної допомоги другої черги.



^ 4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Вміти діагностувати закриті пошкодження грудної клітки: забій м’яких тканин, стиснення грудної клітки, травматичну асфіксію.

2. Вміти діагностувати одинарні та множинні переломи ребер, флотуючі переломи ребер.

3. Провести міжреберну новокаїнову блокаду.

4. Міжреберну спирт-новокаїнову блокаду.

5. Паравертебральну блокаду.

6. Надати допомогу на місці події при закритих травмах грудей(забої м’яких тканин, стисненні грудної клітки, реберному клапані).

7. Забезпечити прохідність дихальних шляхів(очищення ротової порожнини від слизу, крові, блювотних мас, землі) ввести повітропровід.

8. Виконати конікотомію, пункцію крикотиреоїдної зв’язки.

9. Визначити тяжкість закритої травми за частотою дихання, пульсу і величиною АТ.

10. Надати долікарську допомогу при травмах грудної клітки.

11. Надати першу лікарську допомогу при травмах грудей; провести сортування травмованих, виконати пункцію плевральної порожнини при внутрішньому пневмотораксі.

12. Діагностувати гемоторакс, визначити орієнтовну величину гемотораксу.

13. Провести пункцію гемотораксу і під час пункції встановити:

а)продовжується крововтрата чи зупинилась( проба Рувелуа-Грегуара);

б)інфікований вміст плевральної порожнини чи ні(проби Ефендієва, Петрова).

14. Накласти оклюзійну пов’язку при відкритому пневмотораксі і зафіксувати її пов’язкою Дезо.

15. Провести пункцію перикарда.

16. Надати першу медичну допомогу при проникаючих пораненнях грудей.

17. Надати долікарську допомогу при проникаючих пораненнях грудей.

18. Нписати призначення для протишокової терапії при шоці 2-3 ступеню на етапі надання першої лікарської допомоги.

19. Написати призначення для протишокової терапії при надтяжкому шоці на етапі надання першої лікарської допомоги.

20. Письмово провести сортування потерпілих під час катастрофи і вказати які з них відносяться до кожної з груп.

21. Письмово перерахувати заходи першої лікарської допомоги потерпілим з травмами грудної клітки(проникаючими і непроникаючими).

22. Замінити оклюзійну пов’язку на багатошарову марлево-бальзамічну(мазьову) за Банайтісом.

23. Накласти оклюзійну пов’язку при відкритому пневмотораксі з використанням прогумованої оболонки, зафіксувати її, прибинтувати руку (прийом Лібова).

24 Проведіть письмово сортування поранених в медичній роті бригади (кваліфікована хірургічна допомога) – 4 групи.

25. Напишіть призначення комплексного лікування плевропульмональних хворих у відділенні інтенсивної терапії при шоках 1,2,3 ступеню.

26. Підберіть все необхідне і проведіть вагосимпатичну шийну блокаду.

27. Підготуйте систему для внутрішньовенного вливання розчинів.

28. Простимулюйте кашльовий рефлекс і відходження мокроти із верхніх дихальних шляхів(методи, методика).


Зміст теми:

Класифікація пошкоджень. За характером ураження грудної клітки поділяють на закриті ті відкриті.

1. Закриті пошкодження грудної клітки можуть супроводжуватись її струсом, забиттям, стисненням, можуть бути: ізольовані, односторонні, двосторонні, без пошкодження кісток, з пошкодженням кісток, без пошкодження внутрішніх органів, з пошкодженням внутрішніх органів, без пневмотораксу, з пневмотораксом, без гемотораксу, з гемотораксом, без внутрішньолегеневої гематоми, з внутрвшньолегеневою гематомою, поєднаними і комбінованими. За ступенем тяжкості: а) легкі, б) середньої тяжкості, в) тяжкі. По механізму пошкодження: а) забій, б) від стиснення, в) струс. Закриті пошкодження грудей виникають в разі прямої чи непрямої дії ударної хвилі або безпосереднього зтискання. Характеризуються розладом дихання, серцево-судинної системи і кровообігу.

При струсі, забитті, зтиснення грудей внаслідок ушкоджень легеневої тканини, бронхів, судин наступають важкі порушення дихання і виникнення плевропульмонального шоку. Якщо стиснення грудей наступає під час вдоху - виникає травматична асфіксія (ціаноз шкіри голови, обличчя, ши , грудей із-за множинних крововиливів і веностазу).

2. Серед відкритих пошкоджень грудей розрізняють: а) невогнепальні

б) вогнепальні пошкодження. Відкрити: а) проникаючі і непроникаючі;

б) наскрізні, сліпі, дотичні; в) одиночні і множинні; г) поєднані і комбіновані; д) з пошкодженням внутрішніх органів і без пошкодження; є) з пошкодженням кісток і без пошкодження; ж) з пневмотораксом (закритий, відкритий, клапанний); з) з гемотораксом (малий, середній, великий); і) з внутрішньолегеневою гематомою (сегментарною, дольовою, тотальною.)

Сліпі і наскрізні поранення периферійної зони легень найменш небезпечні. Поранення прикореневої зони легенів дуже небезпечні, так як часто супроводжуються пошкодженням великих судин, бронхів, утворенням гематом, що приводять до смерті. Після поранення у більшості травмованих розвивається травматичний плеврапульмональний шок в основі якого лежить біль, остра дихальна недостатність, крововтрата і порушення гемодинаміки. Характерними симптомами проникаючого поранення грудей - наявність пневмотораксу, гемотораксу, кровохаркання і підшкірної емфіземи.


^ Клінічний перебіг закритих пошкоджень грудної клітки та їх діагностика.

Найчастіше травми грудної клітки спостерігаються на виробництві, на будівництві, при дорожніх катастрофах. Закриті пошкодження грудної клітки можуть супроводжуватися її струсом, забиттям, стисненням. Часто вони поєднуються з пошкодженням кісток грудної стінки (перелом ребер, грудини). Травма може бути одно- і двобічною.

^ 1. Забої м'яких тканин грудної стінки. Загальний стані потерпілого частіше задовільний. В області удару є припухлість, садно, синець. Болі постійні, як під час дихальних рухів, так і при затримці дихання. Зустрічна нагрузка на непошкоджені відділи грудної клітки не болючі. При поширених забоях грудної стінки можливі значні крововиливи у м'які тканини, виражені болі і розлади дихання.

^ Алгоритм невідкладної допомоги:

- введення одного із знеболюючих засобів дом'язево: анальгін – 50%-30 мл, кетанов (кеталонг) – 1,0 мл, діклофенак – 3,0 мл і ін.;

- холод на 40-45 хв. на місце травми;

- постільний режим 1-3 дні.

^ 2. Стискання грудної клітки. Зустрічається при катастрофах, землетрусах, ударі вибухової хвилі, падіння з висоти в і веде до наростаючої асфіксії, підвищеного внутрігрудного тиску, пошкодження легеневої тканини (кровохаркання). Тимчасове підвищення артеріального тиску (гіперкапнія) змінюється гіпотензією.

^ 3. Травматична асфіксія – це один із варіантів різкого стискання грудної клітки в передньо-задньому напрямку, що викликає:

- різке підвищення тиску в верхній порожнистій вені;

- затруднене поступання крові в праве передсерця;

- порушення оттоку венозної крові із голови, шиї, надпліч.

Клініка. Скарги на болі в грудній клітці, нехватку повітря, шум в вухах, сиплий голос. Зовнішній вигляд досить характерний: шкіра обличчя, шиї, верхньої частини тулуба мають різко синюшне забарвлення. на слизових оболонках коньюктиви, порожнини рота – чисельні ярко-рожеві дрібно-крапкові крововиливи. Характерна інспіраторна задишка, часто відмічають кровохаркання. Пульс частий, слабого наповнення, екстрасистолії АТ – знижений. При аускультації легень велика кількість вологих хрипів. Важкість стану визначається серцево-легеневою недостатністю.

^ Алгоритм невідкладної медичної допомоги:

- термінове звільнення від стискуючого агента;

- забезпечення прохідності дихальних шляхів;

- інгаляція кисню;

- протишокова терапія (див. тема "Шок", стор. );

- госпіталізація в реанімаційне відділення;

- транспортування в сидячому або напівсидячому положенні.

Перелом ребер ви­никає під час прямого удару, падіння або стиснення грудної клітки. Спосте­рігається у 67 % випадків при закритих травмах грудної клітки. Часто по­єднується з іншими видами травм (стру­сом, стисненням, забиттям грудної клітки). Переломи ребер можуть бути поодинокими і численними, одно- і двобічними. Небезпечним є подвійний перелом кількох ребер. При цьому ви­никає флотаційний "реберний клапан" з парадоксальними його рухами: коли хворий вдихає і грудна клітка розши­рюється, клапан, втративши зв'язок з грудною стінкою, втягується і, навпа­ки, коли хворий видихає і грудна клітка спадається, "реберний клапан" випи­нається. Такі парадоксальні рухи клапана порушують дихання.

Перелом ребер зі зміщенням часто супроводжується пошкодженням парієтальної і вісцеральної плеври, легень, судин, що є причиною пневмогемотораксу і підшкірної емфіземи. Може виникнути напружений пневмоторакс.

Клінічна картина перелому ребер ха­рактеризується появою різкого болю. Він посилюється під час глибокого вди­ху, пальпації, кашлю. Грудна клітка відстає в акті дихання, у разі числен­них переломів відзначається її дефор­мація. Під час пальпації іноді можна виявити симптом крепітації (тертя од­ного відламка ребра об другий). Це бу­ває й під час обережного стискання грудної клітки. У ділянці перелому мо­жуть виникнути набряк і синець.

Численні переломи ребер супровод­жуються тяжкими дихальними й циркуляторними порушеннями, аж до плевропульмонального шоку. Важливе місце в діагностиці перелому ребер по­сідає рентгенологічне дослідження, хоча треба пом'ятати, що не завжди вдається виявити місце перелому. У такому разі основного значення набу­ває клінічне обстеження.

Раніше у разі перелому ребер грудну клітку фіксували м'якими і твердими пов'язками. Зараз їх використовують рідко, бо вони і без того порушують екскурсію грудної клітки. Іммобілізацію чи оперативне втру­чання застосовують лише при числен­них переломах ребер з флотацією ділян­ки грудної стінки.

При переломі ребер призначають повторні міжреберні спирт-новокаїнові блокади (1 % розчин новокаїну і 96 % спирт етиловий). Вони, тамуючи біль, поліпшують екскурсію грудної клітки. У разі численних переломів ребер мож­на застосовувати паравертебральну або вагосимпатичну блокаду. Протягом 4— 5 діб хворі повинні лежати або бути в положенні напівсидячи. Призначають протикашльові й відхаркувальні препа­рати, дихальну гімнастику, оксигено­терапію.

Переломане ребро зростається про­тягом 3—4 тижнів.

^ 4. Флотуючі переломи ребер – самий частий вид пошкодження грудної клітки. Особливе місце займають так званні флотуючі, вікончасті переломи, які виникають після порушення цілості декількох ребер по двох лініях. При цьому порушується каркасніть грудної клітки і фрагмент із переламаних ребер, "реберний клапан", переміщується в залежності від зміни тиску в грудній порожнині. Під час вдиху, коли грудна клітка розправляється, реберне "вікно" западає, під час видиху, навпаки, вибухає (мал. 1,2 )




Мал.1 Зміщення реберного вікна і середостіння при флотуючих переломах ребер.

Таким чином, "реберний клапан" флотує, здійснюючи парадоксальні рухи, протилежні руху грудної клітки, що легко виявляється під час огляду.

Під час вдиху легеня на стороні пошкодження здавлюється реберним клапаном, частково спадається і повітря переміщується в здорову легеню, а під час видиху, навпаки, повітря із здорової легені частково перекачується в легеню травмованої сторони, що сприяє наряду з іншими факторами (поверхневе дихання, збільшення "мертвого" простору) розвитку гіпоксії.

Різний тиск в лівій і правій половинах грудної клітки, який змінюється під час дихання, призводить до маятникоподібного зміщення органів межистіння, в першу чергу, серця. Крім розладів функції дихання наступають серцево-судинні порушення. При вікончастих переломах ребер часто розвивається синдром шокової легені.

Флотуючі переломи ребер – одне із самих тяжких пошкоджень грудної клітки. Летальність перевищує 60%. Тяжкість стану визначається розмірами і локалізацією вікончатого перелому, а також супутніми пошкодженнями органів грудної порожнини. Найбільш важкий перебіг передніх білатеральних (ребра поламані з обох сторін грудини) і лівосторонніх переднєлатеральних (переломи ребер в передньому і боковому відділі грудної клітки) флотуючих переломі (мал. стор. ).




Мал. 2. Види флотуючих переломів ребер: а) передні білатеральні;

б) передньо – бокові; в) задньо – бокові; г) задні – білатеральні.

  1   2   3   4




Похожие:

“Затверджено” iconЗареєстровано: Затверджено
Рішення виконавчого комітету Сєдовської селищної ради Новоазовського району Донецької області
“Затверджено” iconПогоджено: Затверджено
Кваліфікаційні особисто-командні змагання I po-3 для собак службових порід на чемпіонат світу fci
“Затверджено” icon“Затверджено”
Невідкладні хірургічні стани при вогнепальних І закритих ушкодженнях кінцівок І суглобів, черепа І хребта, грудей, черева І таза
“Затверджено” icon“Затверджено”
...
“Затверджено” icon“Затверджено”
...
“Затверджено” iconМіністерство охорони здоров’я національний медичний університет україни імені о. О. Богомольця «Затверджено»
Для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
“Затверджено” iconЗатверджено постановою Кабінету Міністрів України від 21 травня 2012 р. №431
Зберігається на весь період тимчасового в’їзду/виїзду І пред’являється митним органам під час повернення громадянина. У разі втрати...
“Затверджено” iconПозовна заява (адміністративний позов)
Рішенням Івано-Франківської міської ради (XXXIX сесія) п’ятого демократичного скликання від 25. 02. 2009 року затверджено «Програму...
“Затверджено” iconЗатверджено: Протоколом Загальних зборів засновників громадської організації „Ініціативний Союз „Відродження” від 10. 04. 2010 р
Протоколом Загальних зборів засновників громадської організації „Ініціативний Союз „Відродження” від 10. 04. 2010 р
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов