Ïîäãîòîâëåíî ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèñòåìû ÊîíñóëüòàíòÏëþñ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Приложение № 2 к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256 (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от 23.07.2010 № 545н) |
| (наименование лечебно-профилактического учреждения) | Медицинская документация |
| ^ | (адрес) |
| ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ^ 1 Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
| 1. Выдана |
|
|
|
|
|
| Заполняется полностью | (фамилия) |
| (имя) |
| (отчество) |
| 2. Пол | 2.1. Мужской |
| 2.2. Женский |
| 3. Дата рождения |
|
| . |
|
| . |
|
|
|
|
|
|
|
| (отметить нужное символом “ ”) | число | месяц | год |
| 4. Адрес |
|
|
| (адрес постоянного места проживания, телефон) |
| ^ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг | ^ |
| 7. Ближайший регион |
|
|
| (код см. на обороте) | (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов) |
| ^ |
|
| 9. Климатические факторы в месте проживания |
|
|
|
| (код см. на обороте) | (код см. на обороте) | ^ |
|
|
|
| 13. Сопровождение ** |
|
|
|
|
|
| (отметить символом “ ” при необходимости сопровождения) | ^ | социальных услуг | Номер |
| Серия |
| Дата выдачи |
|
| . |
|
| . | 2 | 0 |
|
|
|
| 12. СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Страховой номер индивидуального лицевого счета |
| ^ |
|
| 15. Диагноз | Коды МКБ-10 |
| 15.1. | Заболевание, для лечения которого |
|
|
| . |
|
| направляется в санаторий |
| 15.1.1. | Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга |
|
| (отметить символом “ ”, если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга) |
| 15.2. | Основное заболевание или |
|
|
| . |
|
| заболевание, являющееся причиной инвалидности |
| 15.3. | Сопутствующие заболевания |
|
|
| . |
|
|
|
| . |
|
|
|
| . |
|
|
|
|
|
|
| . |
|
|
|
| . |
|
|
|
| . |
| Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
Общие противопоказания, исключающие направление на санаторно-курортное лечение, отсутствуют | 16. Лечащий врач |
|
| (подпись) |
|
|
| ^
| 17.1. Санаторно-курортное |
|
|
|
|
| 17.2. Амбулаторно-курортное |
|
|
|
|
| (отметить “ ” рекомендуемый вид лечения) ^ | Местный санаторий |
|
|
|
|
|
| или |
| (отметить “ ”, если предпочтительно лечение в местном санатории) | курорт(ы): |
| (необязательно для заполнения) | (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение) |
^ | Зима |
| Весна |
| Лето |
| Осень |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (необязательно для заполнения) | (отметить символом “ ” те сезоны, в которые рекомендовано лечение) | ^ |
| 21. Заведующий отделением |
| М.П. |
| (подпись) | или председатель ВК | (подпись) |
| оборотная сторона 2 Код | Перечень климатов в месте проживания | Код | ^ | 1 | Влажный субтропический | 1 | Горный | 2 | Континентальный умеренных широт | 2 | Климат полупустынь | 3 | Морской | 3 | Климат пустынь | 4 | Муссонный умеренных широт | 4 | Лесной | 5 | Переходный морской-континентальный | 5 | Лесостепной | 6 | Резко континентальный умеренный | 6 | Морской | 7 | Средиземноморский | 7 | Предгорный | 8 | Субарктический | 8 | Приморский | 9 | Сухой субтропический | 9 | Степной | ^ Код | Субъект РФ | Код | Субъект РФ | Код | Субъект РФ | 01 | Республика Адыгея | 31 | Белгородская область | 61 | Ростовская область | 02 | Республика Башкортостан | 32 | Брянская область | 62 | Рязанская область | 03 | Республика Бурятия | 33 | Владимирская область | 63 | Самарская область | 04 | Республика Алтай | 34 | Волгоградская область | 64 | Саратовская область | 05 | Республика Дагестан | 35 | Вологодская область | 65 | Сахалинская область | 06 | Республика Ингушетия | 36 | Воронежская область | 66 | Свердловская область | 07 | Кабардино-Балкарская Республика | 37 | Ивановская область | 67 | Смоленская область | 08 | Республика Калмыкия | 38 | Иркутская область | 68 | Тамбовская область | 09 | Республика Карачаево-Черкессия | 39 | Калининградская область | 69 | Тверская область | 10 | Республика Карелия | 40 | Калужская область | 70 | Томская область | 11 | Республика Коми | 41 | Камчатский край | 71 | Тульская область | 12 | Республика Марий Эл | 42 | Кемеровская область | 72 | Тюменская область | 13 | Республика Мордовия | 43 | Кировская область | 73 | Ульяновская область | 14 | Республика Саха (Якутия) | 44 | Костромская область | 74 | Челябинская область | 15 | Республика Северная Осетия – Алания | 45 | Курганская область | 75 | Забайкайльский край | 16 | Республика Татарстан | 46 | Курская область | 76 | Ярославская область | 17 | Республика Тыва | 47 | Ленинградская область | 77 | г. Москва | 18 | Удмуртская Республика | 48 | Липецкая область | 78 | г. Санкт-Петербург | 19 | Республика Хакасия | 49 | Магаданская область | 79 | Еврейская автономная (авт.) область | 20 | Чеченская Республика | 50 | Московская область | 83 | Ненецкий авт. округ | 21 | Чувашская Республика | 51 | Мурманская область | 86 | Ханты-Мансийский авт. округ | 22 | Алтайский край | 52 | Нижегородская область | 87 | Чукотский авт. округ | 23 | Краснодарский край | 53 | Новгородская область | 89 | Ямало-Ненецкий авт. округ | 24 | Красноярский край | 54 | Новосибирская область |
| | 25 | Приморский край | 55 | Омская область |
| | 26 | Ставропольский край | 56 | Оренбургская область |
| | 27 | Хабаровский край | 57 | Орловская область |
| | 28 | Амурская область | 58 | Пензенская область |
| | 29 | Архангельская область | 59 | Пермский край |
| | 30 | Астраханская область | 60 | Псковская область |
| |
Код | Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг | Код | ^ | 01 | Инвалиды войны |
| экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств | 02 | Участники Великой Отечественной войны (ВОВ) | 03 | Ветераны боевых действий | 04 | Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период | 07 | Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда | 05 | Лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда” | 08 | Инвалиды | 06 | Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены | 09 | Дети-инвалиды |
|