Форма н-1 icon

Форма н-1



НазваниеФорма н-1
Дата конвертации21.05.2012
Размер49.63 Kb.
ТипДокументы

УТВЕРЖДАЮ

__________________________ Форма Н-1

(подпись,Ф.И.О.,работодателя)

«____»_____________200__г.


А К Т №____

о несчастном случае на производстве


1.Дата и время несчастного случая____________________________________

(число, месяц, год и время

_____________________________________________________________________

происшествия несчастного случая,

_____________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2.Организация, где произошёл несчастный случай_______________________

_____________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка___________________________________________

3.Комиссия, проводившая расследование________________________________ _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

_____________________________________________________________________

4.Организация, направившая работника_________________________________ _____________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5.Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество__________________________________________

пол: мужской, женский___________________________________________

возраст_________________________________________________________

профессия (должность)___________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай

________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6.Проведение инструктажей по охране труда.

Вводный инструктаж______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошёл несчаст-ный случай___________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай____________________________________________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай__________________________________

(число, месяц, год)

7.
Описание обстоятельств несчастного случая__________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Виды происшествия____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Причины несчастного случая___________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме________________

_____________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

_____________________________________________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения____________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о повреждении здоровья________________________ _____________________________________________________________________

8.Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда:_______________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Организация, работниками которой являются данные лица________________ _____________________________________________________________________

(наименование, адрес)

_____________________________________________________________________

9.Очевидцы несчастного случая________________________________________ _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая_______ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Председатель комиссии___________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

Члены комиссии___________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________


УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа управления Форма Н-2

образованием__________________

«____»___________________200__г.


А К Т №____

о несчастном случае с учащимся (воспитанником) учебно-воспитательного учреждения.


1.Наименование учреждения, где произошёл несчастный случай___________ _____________________________________________________________________

2.Адрес учреждения___________________________________________________ _____________________________________________________________________

3.Фамилия, имя, отчество пострадавшего_______________________________ _____________________________________________________________________

4.Пол: «Женщина», «Мужчина» (подчеркнуть).

5.Возраст (год, месяц, день рождения)________________________________

6.Учреждение, класс(группа), где обучается(воспитывается) пострадав-ший__________________________________________________________________

7.Место происшествия несчастного случая______________________________

8.Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя, руково-дителя мероприятия, в классе (группе) которого произошёл несчастный случай_______________________________________________________________

9.Инструктаж по технике безопасности:

  • вводный инструктаж (дата проведения)_________________________

  • инструктаж на рабочем месте (дата проведения)________________

10.Несчастный случай произошёл в___часов___числа___месяца_______года

11.Вид происшествия__________________________________________________

12.Подробное описание обстоятельств несчастного случая_______________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13.Причины несчастного случая________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________

14.Мероприятия по устранению причин несчастного случая:



п/п

Наименование мероприятия

Срок исполнения


Исполнитель

Отметка о выполнении














































15.Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники безопас-ности________________________________________________________________

(статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов,

_____________________________________________________________________

нарушенных ими)

_____________________________________________________________________

16.Очевидцы несчастного случая_______________________________________ _____________________________________________________________________


Акт составлен в____часов____числа____месяца_______года


Председатель комиссии (должность)_______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Члены комиссии (должности)______________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

______________________________________

______________________________________


17.Последствия несчастного случая:

Диагноз по справке лечебного учреждения

Освобождён от учёбы с______по______

Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях)





























17.1.Исход несчастного случая________________________________________

(пострадавший выздоровел,

_____________________________________________________________________

установлена инвалидность I, II, III группы, умер)


Руководитель учреждения_________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)


«____»_________________200__г.




Похожие:

Форма н-1 iconПонятие как форма мышления
Суждение – форма мышления, отражающая вещи, процессы предметные связи и отношения – это мысленное отражение м б либо истинным, либо...
Форма н-1 iconДокументы
1. /Письмо МОУО по заявлениям.doc
2. /Форма заявления...

Форма н-1 iconСднф и скнф нормальная форма
Нормальная форма логической функции – если логическая функция представлена дизъюнкцией, конъюнкцией и инверсией
Форма н-1 iconДокументы
1. /Обязанности организатора ППЭ-1- февраль.doc
2. /Обязанности...

Форма н-1 iconОбразовательное учреждение самостоятельно в выборе системы оценок
Безотметочное обучение представляет собой обучение, в котором отсутствует пятибальная форма отметки как форма количественного выражения...
Форма н-1 iconЧто необходимо первокласснику
Собрать первоклашку в школу дело не простое. Нужны школьная форма, спортивная форма и обувь, а также ранец, тетрадки, ручки, учебники...
Форма н-1 iconСудебные решения: содержание и форма
Не менее важно и искусство их написания, под которым подразумевается четкое и ясное изложение рассматриваемого вопроса, его фактические...
Форма н-1 iconУмозаключение как форма мышления На дом: 5
Раб тетр. Стр 66-73 Умозаключение это форма мышления, посредством которой из одного или нескольких суждений, называемых посылками,...
Форма н-1 iconСуждение как форма мышления На дом: 4
Суждение это форма мышления, в которой что-либо утверждается или отрицается об объектах, признаках или отношениях объектов
Форма н-1 iconТеория как форма развития знания
Теория – наиболее развитая форма научного знания, дающая целостное отображение закономерных и существенных связей опр-ой области...
Форма н-1 iconПоложение о школьной форме Существуют два подхода к школьной форме
Школьная форма – это унифицированная одежда (строго регламентирован для всех учащихся цвет ткани, фасон, форма и цвет пуговиц и т...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов